2) тяжелом ушибе головного мозга с выраженным дислокационным синдромом
3) наличии менингеального синдрома с выраженной лихорадкой
4) нормальной КТ картине у пациента с комой (+)
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) следует подозревать у пациента после черепно-мозговой травмы, находящегося в коме или имеющего длительное нарушение сознания, при отсутствии на компьютерной томографии очага, способного объяснить тяжесть состояния. При ДАП преобладают микроскопические повреждения аксонов, поэтому нативная КТ нередко бывает нормальной либо выявляет только небольшие точечные кровоизлияния без значимого масс-эффекта и дислокации.
Основной механизм ДАП — быстрое ускорение, торможение и особенно вращательное воздействие, вызывающее сдвиг и растяжение аксонов в зонах различной плотности мозговой ткани. Наиболее часто поражаются граница серого и белого вещества, мозолистое тело и верхние отделы ствола мозга. Клинически характерна кома, выраженность которой непропорциональна данным КТ; нередко отмечаются нарушения мышечного тонуса, патологические рефлексы и вегетативная нестабильность.
Для подтверждения повреждения более чувствительна магнитно-резонансная томография с режимами DWI, FLAIR и T2*/SWI: она позволяет выявить множественные мелкие очаги аксонального повреждения и геморрагические микрофокусы. Снижение глюкозы ликвора указывает прежде всего на инфекционный или воспалительный процесс, а менингеальный синдром с лихорадкой не является признаком ДАП. Тяжёлый ушиб мозга с дислокационным синдромом, напротив, обычно сопровождается заметными на КТ очаговыми изменениями, отёком и масс-эффектом.
| Состояние | Клиническая характеристика | Типичные данные КТ/МРТ | Отличительный механизм или признак |
|---|---|---|---|
| Диффузное аксональное повреждение | Кома или длительное угнетение сознания после ускорения или вращательной травмы; тяжесть состояния не соответствует данным КТ | КТ может быть нормальной; МРТ выявляет множественные очаги в белом веществе, мозолистом теле и стволе | Сдвиговое повреждение и разрыв аксонов без обязательного крупного очага и масс-эффекта |
| Тяжёлый ушиб головного мозга | Очаговый неврологический дефицит, нарушение сознания, возможны признаки внутричерепной гипертензии | На КТ видны зоны неоднородной плотности, отёк, геморрагические включения, нередко компрессия желудочков | Макроскопическое очаговое повреждение паренхимы с развитием отёка и дислокации |
| Эпидуральная или субдуральная гематома | Возможны светлый промежуток , быстрое ухудшение, анизокория и нарастающие стволовые симптомы | КТ выявляет двояковыпуклую или серповидную гиперденсную коллекцию | Объёмное внутричерепное образование с компрессией мозга |
| Гипоксически-ишемическое поражение | Кома после остановки кровообращения, тяжёлой гипоксии или асфиксии | Диффузное ограничение диффузии в коре, гиппокампах и базальных ядрах на DWI | Глобальная гипоксия, а не преимущественно механическое аксональное повреждение |
| Менингоэнцефалит | Лихорадка, менингеальный синдром, судороги, инфекционный продром | Изменения МРТ могут быть воспалительными; диагностически значимы изменения ликвора | Плеоцитоз, повышенный белок и иногда сниженная глюкоза ликвора |
| Токсико-метаболическая кома | Нарушение сознания без обязательной травмы; возможны системные признаки интоксикации или органной недостаточности | КТ часто без очаговых изменений; МРТ-картина зависит от конкретной причины | Метаболическое угнетение функций мозга, подтверждаемое лабораторными исследованиями и анамнезом |
Нормальная КТ при коме после травмы не исключает тяжёлого структурного повреждения и является основанием для углублённой оценки, прежде всего с помощью МРТ. Выраженный масс-эффект или дислокация больше характерны для ушиба, гематомы либо отёка, чем для изолированного ДАП. Лечение ДАП преимущественно поддерживающее: обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль оксигенации и перфузии мозга, коррекция внутричерепной гипертензии и профилактика вторичного повреждения. Прогноз определяется распространённостью аксонального поражения, вовлечением мозолистого тела и ствола, а также длительностью комы.