2) в наружном ядерном и внутреннем плексиформном слоях (+)
3) между внутренней пограничной мембраной и задней гиалоидной мембраной
4) между пигментным эпителием и фоторецепторами
Пятнистые, или точечно-пятнистые (dot-blot), кровоизлияния относятся к интраретинальным геморрагиям глубоких слоёв сетчатки. Они локализуются преимущественно в наружном ядерном и внутреннем плексиформном слоях, где проходит глубокое капиллярное сплетение сетчатки. Разрыв микроаневризм, капилляров или венул приводит к пропитыванию кровью относительно компактных тканевых пластинок, поэтому при офтальмоскопии геморрагии имеют округлую или овальную форму, а не радиально вытянутый вид.
Такой тип кровоизлияний является характерным признаком диабетической ретинопатии, особенно на стадии непролиферативных изменений, и может наблюдаться при окклюзии вен сетчатки, гипертонической ретинопатии и других сосудистых поражениях. Глубокая локализация отличает их от пламеневидных геморрагий, расположенных в слое нервных волокон и распространяющихся вдоль хода аксонов. Определение уровня кровоизлияния важно для оценки тяжести ретинопатии, выявления ишемии и прогнозирования риска перехода к пролиферативной стадии.
| Тип кровоизлияния | Анатомическая локализация | Офтальмоскопический вид | Наиболее характерные состояния |
|---|---|---|---|
| Пятнистое (dot-blot) | Наружный ядерный и внутренний плексиформный слои; глубокое капиллярное сплетение | Округлые или овальные тёмно-красные пятна с относительно чёткими границами | Диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки |
| Пламеневидное | Слой нервных волокон сетчатки | Штрихообразные или языкообразные кровоизлияния, ориентированные вдоль нервных волокон | Артериальная гипертензия, окклюзия центральной артерии или её ветвей |
| Преретинальное, или предповерхностное | Между внутренней пограничной мембраной и задней гиалоидной мембраной | Горизонтальный уровень крови, часто с лодочкообразной верхней границей | Пролиферативная диабетическая ретинопатия, разрыв новообразованных сосудов |
| Субретинальное | Между фоторецепторами и пигментным эпителием сетчатки | Ограниченное скопление крови под нейросенсорной сетчаткой | Разрыв хориоидальных неоваскулярных мембран, травма, макулярные кровоизлияния |
| Подпигментноэпителиальное | Между пигментным эпителием и мембраной Бруха | Более глубокое, часто тёмное кровоизлияние с неясной границей | Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация |
| Макулярное глубокое | Наружные слои сетчатки, преимущественно в области макулы | Плотное пятно, способное резко снижать центральную остроту зрения | Макроаневризма, диабетическая макулопатия, венозная окклюзия |
Таким образом, правильный ответ основан на соответствии морфологии кровоизлияния уровню поражения сосудистого русла сетчатки. При осмотре глазного дна округлые глубокие геморрагии следует оценивать вместе с микроаневризмами, твёрдыми экссудатами, отёком и признаками ишемии. Оптическая когерентная томография помогает подтвердить глубину кровоизлияния и выявить сопутствующий макулярный отёк. Флуоресцентная ангиография или ОКТ-ангиография применяются для оценки микроаневризм, зон неперфузии и патологической неоваскуляризации.