2) обеих внутренних сонных артерий, наружных сонных артерий, позвоночных артерий
3) обеих внутренних и наружных сонных артерий (+)
4) внутренней и наружной сонных артерий на предполагаемой стороне поражения
Селективная цифровая субтракционная ангиография обеих внутренних и наружных сонных артерий необходима потому, что артериовенозные фистулы кавернозного синуса могут получать приток из менингеальных ветвей внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии либо одновременно из обоих бассейнов. Даже при односторонней офтальмологической симптоматике питающие сосуды нередко отходят с обеих сторон вследствие развитых межартериальных анастомозов и сообщения правого и левого кавернозных синусов через межкавернозные синусы. Поэтому исследование только предполагаемой стороны поражения может привести к неполному определению ангиоархитектоники фистулы.
Ангиография должна установить локализацию и интенсивность шунта, источники артериального притока, направление венозного оттока, проходимость верхней глазной и каменистых вен, а также наличие ретроградного сброса в кортикальные вены. Эти сведения необходимы для оценки риска внутричерепного кровоизлияния и венозной гипертензии, выбора трансвенозного или трансартериального доступа и контроля полноты эмболизации. Исследование позвоночных артерий не относится к обязательному компоненту целевой диагностики типичной фистулы кавернозного синуса, поскольку основными источниками ее кровоснабжения служат каротидные бассейны; оно может дополнять протокол при подозрении на нетипичный приток или в рамках полной шестисосудистой ангиографии.
| Форма или состояние | Артериальный источник | Основные ангиографические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Тип A по Barrow | Прямое сообщение кавернозного сегмента внутренней сонной артерии с синусом | Высокоскоростное раннее контрастирование кавернозного синуса, выраженное расширение дренирующих вен | Чаще соответствует прямой высокопоточной каротидно-кавернозной фистуле |
| Тип B по Barrow | Менингеальные ветви внутренней сонной артерии | Мелкие множественные фидеры и замедленное заполнение кавернозного синуса | Для выявления требуется селективное исследование обеих внутренних сонных артерий |
| Тип C по Barrow | Менингеальные ветви наружной сонной артерии | Приток через среднюю оболочечную, добавочную оболочечную, восходящую глоточную и другие ветви | Обосновывает обязательную ангиографию обеих наружных сонных артерий |
| Тип D по Barrow | Ветви внутренних и наружных сонных артерий | Множественное двустороннее кровоснабжение с перекрестными анастомозами | Наиболее убедительно показывает необходимость полного двустороннего каротидного исследования |
| Опасный венозный дренаж | Не зависит от отдельного типа фидеров | Ретроградное заполнение поверхностных мозговых, сильвиевых или глубоких вен | Указывает на повышенный риск венозного инфаркта и внутричерепного кровоизлияния |
| Тромбоз кавернозного синуса | Артериовенозный шунт отсутствует | Дефект или задержка венозного заполнения без раннего контрастирования синуса | Основной дифференциальный диагноз при хемозе, экзофтальме и офтальмоплегии |
| Орбитальная артериовенозная мальформация | Ветви глазной или наружной сонной артерии | Сосудистый узел располагается преимущественно в орбите, а не в стенках кавернозного синуса | Отличается локализацией шунта и характером венозного оттока |
Клиническими признаками фистулы могут быть пульсирующий экзофтальм, хемоз, сосудистый шум, повышение внутриглазного давления и парезы глазодвигательных нервов. Низкопоточные дуральные формы нередко проявляются постепенно и могут имитировать воспалительные или тромботические заболевания орбиты. Выявление ухудшения зрения, выраженной венозной гипертензии или кортикального венозного рефлюкса служит основанием для активного эндоваскулярного лечения. Полная ангиографическая карта позволяет закрыть патологический шунт с сохранением проходимости внутренней сонной артерии и нормального венозного оттока.