2) сидя
3) лежа на животе
4) лежа на боку
При субфронтальном доступе пациента укладывают на спину, поскольку такой подход предназначен для работы в области передней черепной ямки, орбитофронтальной поверхности, обонятельной борозды, зрительных нервов и хиазмы. После фиксации головы ее обычно слегка приподнимают и разгибают; при одностороннем доступе возможен небольшой поворот в противоположную сторону. Такое положение обеспечивает прямую траекторию к основанию лобной доли и позволяет использовать гравитационное смещение мозга вместо чрезмерной ретракции.
Положение на спине также оптимально для стабильной анестезиологической поддержки, контроля дыхательных путей и венозного оттока из полости черепа. Умеренное поднятие головного конца уменьшает венозное полнокровие и внутричерепное давление, а разгибание шеи способствует тому, чтобы лобная доля несколько отходила от передней черепной ямки. Положения сидя, на животе или на боку не соответствуют стандартной хирургической оси субфронтального доступа и могут затруднять ориентацию в передних отделах основания черепа.
| Положение | Типичный нейрохирургический доступ | Преимущества | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| На спине, голова приподнята | Субфронтальный, фронтальный, некоторые краниоорбитальные доступы | Прямая подфронтальная траектория, хороший контроль дыхательных путей, возможность гравитационной ретракции лобной доли | Необходим контроль разгибания шеи и венозного оттока; чрезмерное разгибание может ухудшить гемодинамику и затруднить интубацию |
| На спине с небольшим поворотом головы | Односторонний субфронтальный или фронтотемпоральный доступ | Улучшает доступ к латерализованной опухоли, зрительному нерву или области передней черепной ямки | Избыточный поворот повышает риск нарушения венозного дренажа и создает неудобную операционную ось |
| Сидя или полусидя | Некоторые операции на задней черепной ямке и шейном отделе | Хороший венозный отток, уменьшение кровенаполнения операционного поля | Риск венозной воздушной эмболии; положение не формирует оптимальную подфронтальную траекторию |
| На животе | Доступы к задним отделам черепа, позвоночнику и спинному мозгу | Удобно для дорсальных и заднебоковых структур | Передняя черепная ямка становится анатомически неудобной для прямого подхода; сложнее контролировать дыхательные пути |
| На боку | Ретросигмовидный, субтемпоральный и некоторые латеральные доступы | Позволяет использовать латеральную хирургическую ось и гравитационное отведение мозга | Не обеспечивает стандартного прямого доступа к симметричным передним отделам основания черепа |
| Голова выше уровня сердца | Дополнительная модификация положения при краниотомии | Снижает венозное давление и способствует уменьшению внутричерепной гипертензии | При чрезмерном подъеме возможно снижение церебральной перфузии, поэтому положение подбирают индивидуально |
При подготовке к субфронтальной краниотомии важно обеспечить надежную трехточечную фиксацию головы и отсутствие давления на глаза, особенно при орбитофронтальном варианте доступа. Шея должна сохранять свободный венозный отток без чрезмерного сгибания или ротации. Окончательная степень разгибания и поворота зависит от стороны и глубины патологического очага, а также от необходимости визуализации зрительных путей и сосудов передней мозговой циркуляции.