2) нормотоническими кристаллоидными растворами (+)
3) свежезамороженной плазмой
4) гипотоническим раствором натрия
После субарахноидального кровоизлияния необходимо поддерживать эуволемию — адекватный внутрисосудистый объем без профилактической гиперволемии. Для этого применяют изотонические, или нормотонические, кристаллоидные растворы, прежде всего 0,9% раствор натрия хлорида. Они увеличивают объем внеклеточной жидкости и поддерживают венозный возврат, сердечный выброс и церебральное перфузионное давление.
Сохранение эуволемии особенно важно из-за риска отсроченной церебральной ишемии, связанной с вазоспазмом и нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. Гиповолемия уменьшает церебральную перфузию и может усугублять ишемию, тогда как избыточное введение жидкости повышает вероятность отека мозга, отека легких и сердечной недостаточности. Объемную терапию корректируют по клиническим признакам, артериальному давлению, диурезу, балансу жидкости, натрию плазмы, гематокриту и данным гемодинамического мониторинга.
Гипертонические растворы натрия предназначены главным образом для лечения выраженной гипонатриемии или внутричерепной гипертензии, а не для рутинного поддержания эуволемии. Свежезамороженная плазма используется при клинически значимой коагулопатии или необходимости коррекции дефицита факторов свертывания и не является стандартным средством восполнения объема. Гипотонические растворы могут снижать осмолярность плазмы, усиливать гипонатриемию и способствовать нарастанию цитотоксического и интерстициального отека мозга.
| Подход или раствор | Основная роль после субарахноидального кровоизлияния | Ключевой эффект | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Изотонические кристаллоиды | Базовая инфузионная терапия для поддержания эуволемии | Поддерживают внутрисосудистый объем, сердечный выброс и церебральное перфузионное давление | При избыточном введении возможны гиперхлоремический ацидоз, отек легких и гипергидратация |
| Гипотонические растворы | Не рекомендуются для рутинной волемической поддержки | Снижают осмолярность плазмы и способствуют перемещению воды в ткань мозга | Риск гипонатриемии, усиления отека мозга и внутричерепной гипертензии |
| Гипертонический раствор натрия | Терапия по специальным показаниям: симптомная гипонатриемия или внутричерепная гипертензия | Повышает осмолярность плазмы и временно уменьшает содержание воды в мозговой ткани | Не заменяет плановую поддерживающую инфузию; необходим контроль натрия и осмолярности |
| Свежезамороженная плазма | Коррекция дефицита факторов свертывания при подтвержденной коагулопатии | Восполняет плазменные факторы гемостаза | Не предназначена для профилактического восполнения объема; возможны перегрузка объемом и трансфузионные реакции |
| Гиповолемия | Патологическое состояние, требующее выявления и коррекции | Снижает венозный возврат, сердечный выброс и церебральную перфузию | Может усиливать риск отсроченной церебральной ишемии при вазоспазме |
| Гиперволемия | Не должна назначаться профилактически | Не обеспечивает доказанного преимущества перед эуволемией | Повышает риск кардиопульмональных осложнений, отека мозга и ухудшения газообмена |
Таким образом, целевой принцип инфузионной терапии при субарахноидальном кровоизлиянии — нормоволемия, а не лечебная гиперволемия. Объем жидкости подбирают индивидуально, избегая как отрицательного, так и чрезмерно положительного водного баланса. При ухудшении неврологического статуса необходимо одновременно оценивать возможную отсроченную церебральную ишемию, гипонатриемию, вазоспазм и другие причины вторичного повреждения мозга. Нимодипин применяется для снижения риска неблагоприятного исхода при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии, но не заменяет адекватную волемическую поддержку.