2) аксиальном верхнем тенториальном
3) аксиальном затылочном
4) латеральном под фалькс
Правильный ответ — латеральное височно-тенториальное вклинение, или ункалъное транстенториальное вклинение. При смещении медиобазальных отделов височной доли крючок гиппокампа и парагиппокампальная извилина ущемляются в вырезке намета мозжечка. В этой зоне проходит задняя мозговая артерия (ЗМА), поэтому её компрессия нарушает кровоток в затылочной доле, прежде всего в области первичной зрительной коры вокруг шпорной борозды.
Ишемия или инфаркт зрительной коры приводит к контралатеральной гомонимной гемианопсии — выпадению одноимённых половин полей зрения обоих глаз. Например, поражение правой ЗМА вызывает левостороннюю гомонимную гемианопсию. При ограниченном корковом инфаркте возможно сохранение центрального зрения за счёт коллатерального кровоснабжения макулярной зоны из бассейна средней мозговой артерии. Дополнительными признаками ункалъного вклинения служат раннее сдавление глазодвигательного нерва на стороне вклинения с мидриазом, птозом и нарушением движений глаза, а также прогрессирующее угнетение сознания.
Другие варианты дислокации преимущественно повреждают иные анатомические структуры. Подфальцинное смещение обычно компримирует переднюю мозговую артерию и вызывает ишемию медиальных отделов лобной и теменной долей, тогда как аксиальные тенториальные формы первоначально нарушают функцию диэнцефона и ствола мозга. Поэтому изолированная или доминирующая гомонимная гемианопсия в контексте внутричерепной гипертензии указывает на вовлечение затылочной коры вследствие компрессии ЗМА при латеральном транстенториальном вклинении.
| Тип дислокации | Основной механизм | Наиболее уязвимые структуры | Характерные клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Латеральное височно-тенториальное, ункалъное | Смещение крючка височной доли через вырезку намета | ЗМА, глазодвигательный нерв, ножка мозга | Контралатеральная гомонимная гемианопсия, ипсилатеральный мидриаз и птоз, нарушение сознания |
| Центральное аксиальное транстенториальное | Нисходящее смещение диэнцефона и ствола мозга по средней линии | Таламус, средний мозг, ретикулярная формация | Прогрессирующее угнетение сознания, патологические изменения зрачковых и стволовых рефлексов, нарушения дыхания |
| Восходящее аксиальное тенториальное | Смещение мозжечка и ствола вверх через вырезку намета | Верхние отделы ствола, верхние мозжечковые артерии, ликворные пути | Атаксия, нарушения взора и сознания, признаки компрессии среднего мозга и окклюзионной гидроцефалии |
| Латеральное подфальцинное | Смещение поясной извилины под серп большого мозга | Передняя мозговая артерия и медиальные поверхности полушарий | Контралатеральный парез преимущественно ноги, нарушения инициативы и поведения, возможная ишемия бассейна ПМА |
| Зрительный дефект при поражении правой затылочной коры | Ишемия коркового представительства левого поля зрения | Правая шпорная борозда и прилежащая зрительная кора | Левосторонняя гомонимная гемианопсия, иногда с сохранением центрального зрения |
| Диагностическое подтверждение | Выявление дислокации и сосудистого осложнения | МРТ/КТ головного мозга, при необходимости КТ- или МР-ангиография | Смещение медиальной височной доли, деформация цистерн, признаки инфаркта в бассейне ЗМА и компрессии стволовых структур |
Гемианопсия при данном виде вклинения является очаговым корковым симптомом, а не следствием поражения зрительного нерва или хиазмы. При подозрении на дислокацию требуется немедленная нейровизуализация и лечение внутричерепной гипертензии с устранением её причины. Нарастание мидриаза, угнетения сознания или появление новых стволовых симптомов свидетельствует о прогрессировании вклинения и требует экстренной нейрохирургической тактики.aanse