2) всем пациентам с НБА
3) в индивидуальном порядке (+)
4) всем больным старше 50 лет
При неразорвавшейся бессимптомной внутричерепной аневризме решение о вмешательстве принимают индивидуально, сопоставляя вероятность ее разрыва с риском клипирования или эндоваскулярного лечения. Сам факт выявления аневризмы не является безусловным показанием к операции: у части пациентов риск осложнений профилактического вмешательства выше, чем ожидаемый риск субарахноидального кровоизлияния. Оцениваются размер и локализация аневризмы, форма купола и шейки, наличие дочерних выпячиваний, динамика роста, возраст и предполагаемая продолжительность жизни пациента, сопутствующие заболевания и анатомическая доступность для конкретного метода лечения.
Вероятность разрыва повышается при аневризмах большого размера, расположенных в задней циркуляции или в области соединительных артерий, при неровном контуре, дочерних саккулярных компонентах и документированном увеличении при динамической КТ- или МР-ангиографии. Дополнительное значение имеют перенесенное субарахноидальное кровоизлияние из другой аневризмы, отягощенная семейная история, артериальная гипертензия и курение. Для стандартизированной оценки могут использоваться шкалы PHASES и UIATS, однако они дополняют, а не заменяют мультидисциплинарное обсуждение случая.
Выбор между микрохирургическим клипированием, эндоваскулярной окклюзией и наблюдением зависит также от морфологии аневризмы, состояния церебральных сосудов и опыта специализированного центра. При низком прогнозируемом риске разрыва обычно выбирают наблюдение с контролем факторов риска и повторной визуализацией; при высоком риске, приемлемом операционном прогнозе и достаточной ожидаемой продолжительности жизни профилактическое лечение может быть обосновано. Поэтому ни возраст младше или старше определенного порога, ни наличие аневризмы само по себе не определяют тактику.
| Фактор оценки | Признаки в пользу активного лечения | Признаки в пользу наблюдения |
|---|---|---|
| Размер аневризмы | Крупная или гигантская аневризма; размер увеличивается при динамическом наблюдении | Небольшая стабильная аневризма без дополнительных факторов риска |
| Локализация | Задняя циркуляция, задняя соединительная артерия, некоторые участки передней циркуляции с повышенной расчетной вероятностью разрыва | Локализация с низким ожидаемым риском разрыва и технически сложным доступом |
| Морфология | Неровный контур, дочерний купол, широкая шейка с неблагоприятной геометрией, признаки частичного тромбоза или компрессии | Гладкая саккулярная форма, четкая шейка, отсутствие компрессионного эффекта |
| Динамика | Подтвержденный рост, изменение формы или появление новых структурных признаков | Отсутствие роста при корректно выполненных повторных ангиографических исследованиях |
| Клинический и наследственный анамнез | Субарахноидальное кровоизлияние в анамнезе, несколько аневризм, случаи аневризматического кровоизлияния у близких родственников | Отсутствие кровоизлияний в анамнезе и выраженной семейной отягощенности |
| Общие факторы риска | Неконтролируемая гипертензия, продолжающееся курение, хорошая функциональная независимость и значительная ожидаемая продолжительность жизни | Тяжелая коморбидность, высокий анестезиологический или хирургический риск, ограниченная продолжительность жизни |
| Соотношение польза–риск | Расчетный риск разрыва превышает риск клипирования или эндоваскулярной окклюзии; пациент информирован и согласен | Риск профилактического вмешательства выше потенциальной пользы; возможны регулярное наблюдение и коррекция факторов риска |
При выжидательной тактике необходимы контроль артериального давления, отказ от курения и плановое повторное исследование сосудов, поскольку стабильность аневризмы должна подтверждаться во времени. Появление локальной неврологической симптоматики, быстрого роста или изменений морфологии требует пересмотра решения. Окончательную тактику целесообразно определять консилиумом нейрохирурга, эндоваскулярного специалиста и невролога с учетом индивидуального риска пациента и его информированного выбора.