2) наружное дренирование ликвора
3) медикаментозная седация
4) использование маннитола
Индуцированная гипотермия относится к мероприятиям эскалационной, или второй линии , терапии внутричерепной гипертензии, поскольку применяется при сохраняющемся повышении внутричерепного давления (ВЧД), недостаточно контролируемом базовыми мерами. Снижение температуры тела уменьшает церебральный метаболизм, потребность ткани мозга в кислороде и мозговой кровоток, что может приводить к уменьшению внутричерепного объёма крови и снижению ВЧД. Дополнительное значение имеют подавление гиперметаболизма, эксайтотоксичности и некоторых компонентов воспалительного ответа при вторичном повреждении мозга.
Принципиально важно отличать терапевтическое применение контролируемого снижения температуры при рефрактерной внутричерепной гипертензии от профилактической гипотермии. Рутинная ранняя профилактическая гипотермия после тяжёлой черепно-мозговой травмы не рассматривается как метод, доказанно улучшающий неврологический исход, поэтому современная нейрореанимационная тактика предусматривает прежде всего профилактику лихорадки и поддержание контролируемой нормотермии. Более глубокое снижение температуры может рассматриваться как средство контроля резистентного ВЧД в рамках ступенчатой терапии с учётом риска аритмий, коагулопатии, инфекционных осложнений, электролитных нарушений и гемодинамической нестабильности.
Напротив, адекватная седация и аналгезия относятся к базовым мероприятиям, поскольку уменьшают церебральный метаболизм, кашель, возбуждение и связанные с ними эпизоды повышения ВЧД. Осмотическая терапия маннитолом применяется на более ранних этапах для быстрого уменьшения отёка мозга за счёт повышения осмолярности плазмы. Наружное вентрикулярное дренирование также является одним из основных методов контроля ВЧД при наличии соответствующих показаний, так как непосредственное удаление цереброспинальной жидкости быстро уменьшает внутричерепной объём.
| Метод | Место в ступенчатой терапии | Основной механизм | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Седация и аналгезия | Базовая терапия | Снижение церебрального метаболизма и реакции на раздражители | Предотвращает возбуждение, кашель, десинхронизацию с ИВЛ и вторичные подъёмы ВЧД |
| Маннитол | Ранняя гиперосмолярная терапия | Создание осмотического градиента между плазмой и тканью мозга | Обеспечивает сравнительно быстрое уменьшение отёка мозга; требует контроля гемодинамики, осмолярности и функции почек |
| Наружное вентрикулярное дренирование | Базовая или ранняя целевая терапия при наличии показаний | Удаление цереброспинальной жидкости | Позволяет одновременно мониторировать ВЧД и снижать его посредством дренирования ликвора |
| Контролируемая нормотермия | Ранние ступени лечения | Предупреждение гипертермии и связанного с ней роста метаболических потребностей мозга | Лихорадка усиливает вторичное повреждение и может повышать ВЧД |
| Индуцированная гипотермия | Эскалационная терапия при рефрактерном повышении ВЧД | Снижение церебрального метаболизма, потребления кислорода и мозгового кровотока | Требует интенсивного мониторинга из-за риска системных осложнений |
| Барбитуратная супрессия | Терапия высоких ступеней при рефрактерной внутричерепной гипертензии | Выраженное подавление церебрального метаболизма | Применяется при сохранении высокого ВЧД на фоне максимально допустимого стандартного лечения; возможна артериальная гипотензия |
| Декомпрессивная краниэктомия | Хирургическая эскалационная терапия | Увеличение доступного внутричерепного объёма | Рассматривается при рефрактерном ВЧД с учётом причины, морфологии повреждения и прогноза |
Ступенчатая терапия внутричерепной гипертензии строится по принципу увеличения интенсивности и потенциального риска вмешательств по мере неэффективности предыдущих мер. Цель лечения заключается не только в снижении абсолютного значения ВЧД, но и в сохранении адекватного церебрального перфузионного давления и предупреждении ишемии мозга. Поэтому индуцированная гипотермия применяется не изолированно, а в составе комплексной нейрореанимационной стратегии при рефрактерном повышении ВЧД. Профилактическое охлаждение без соответствующих показаний к контролю ВЧД с терапевтической гипотермией отождествлять не следует.