2) открыт на вдохе, закрыт на выдохе (+)
3) закрыт на вдохе, открыт на выдохе
4) закрыт на вдохе и на выдохе
При клапанном, или напряжённом, пневмотораксе дефект висцеральной плевры функционирует по типу одностороннего клапана: во время вдоха он открывается, и воздух из дыхательных путей поступает в плевральную полость, а при выдохе закрывается, препятствуя обратному выходу воздуха. В результате с каждым дыхательным циклом объём внутриплеврального газа увеличивается и формируется прогрессирующее положительное давление в плевральной полости.
Нарастание внутриплеврального давления вызывает коллапс лёгкого на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону, компрессию контралатерального лёгкого и крупных вен. Уменьшение венозного возврата к сердцу быстро приводит к снижению сердечного выброса и развитию обструктивного шока. Клинически характерны быстро нарастающая одышка, тахикардия, гипотензия, ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, тимпанический перкуторный звук; при тяжёлом состоянии возможны набухание шейных вен, цианоз и нарушение сознания. Напряжённый пневмоторакс является клиническим диагнозом, поэтому при гемодинамической нестабильности декомпрессию не откладывают ради рентгенологического подтверждения.
| Вариант состояния | Сообщение с внешней средой или дыхательными путями | Динамика воздуха в плевральной полости | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Закрытый пневмоторакс | Сообщение отсутствует после прекращения поступления воздуха | Объём газа обычно не увеличивается | Возможна постепенная резорбция воздуха при небольшом объёме |
| Открытый пневмоторакс | Плевральная полость свободно сообщается с внешней средой | Воздух поступает и выходит при дыхании | Внутриплевральное давление приближается к атмосферному |
| Клапанный пневмоторакс | Имеется одностороннее сообщение | Воздух поступает на вдохе, но не удаляется на выдохе | Прогрессивно повышается внутриплевральное давление |
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанный механизм приводит к выраженной гипертензии в плевральной полости | Количество воздуха непрерывно увеличивается | Смещение средостения, нарушение венозного возврата, обструктивный шок |
| Основной физикальный признак | Не применимо | Резкое уменьшение вентиляции поражённого лёгкого | Ослабление или отсутствие дыхания и тимпанический звук |
| Неотложная тактика | Устранение избыточного внутриплеврального давления | Экстренная декомпрессия с последующим дренированием | При нестабильности лечение начинают без ожидания визуализации |
Клапанный механизм принципиально отличает это состояние от простого закрытого пневмоторакса, поскольку создаёт условия для непрерывного повышения давления в плевральной полости. Главная угроза определяется не только спадением лёгкого, но и быстрым нарушением центральной гемодинамики вследствие компрессии полых вен и сердца. Поэтому появление признаков напряжённого пневмоторакса требует немедленной плевральной декомпрессии с последующей установкой дренажа. Задержка лечения может привести к тяжёлой гипоксемии, обструктивному шоку и остановке кровообращения.