2) осмодиуретики, наружный дренаж, декомпрессионную краниотомию (+)
3) осмодиуретики, барбитураты, декомпрессионную краниотомию
4) миорелаксанты, гипотермию, маннитол
Отмеченный вариант объединяет методы, непосредственно воздействующие на основные механизмы внутричерепной гипертензии. Осмодиуретики — маннитол и гипертонический раствор натрия хлорида — повышают осмолярность плазмы и создают градиент, способствующий перемещению воды из отёчной мозговой ткани в сосудистое русло; последующее выведение жидкости почками уменьшает объём мозга. Наружное вентрикулярное дренирование обеспечивает отток ликвора, позволяет контролировать его объём и одновременно проводить мониторинг внутричерепного давления.
Декомпрессионная краниэктомия увеличивает внутричерепной резерв комплаенса за счёт удаления участка костей черепа и используется при жизнеугрожающей, рефрактерной внутричерепной гипертензии, сохраняющейся несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и коррекцию причинных факторов. Выбор метода определяется патогенезом: при окклюзионной или резорбтивной гидроцефалии особенно важен отток ликвора, при диффузном отёке — осмотерапия, а при неэффективности консервативных мероприятий — хирургическая декомпрессия.
| Метод | Основной механизм | Клиническое применение и ограничения |
|---|---|---|
| Маннитол | Осмотическое перемещение воды из мозговой ткани в сосудистое русло, усиление диуреза | Быстрое временное снижение ВЧД; необходим контроль осмолярности, функции почек и гемодинамики |
| Гипертонический раствор NaCl | Повышение сывороточной осмолярности, уменьшение отёка и поддержание церебральной перфузии | Альтернатива или дополнение к маннитолу; требуется контроль натрия и предупреждение быстрой коррекции гипернатриемии |
| Наружное вентрикулярное дренирование | Удаление ликвора и прямой мониторинг внутричерепного давления | Особенно эффективно при гидроцефалии и нарушении ликвороциркуляции; риск инфекции и кровоизлияния |
| Декомпрессионная краниэктомия | Увеличение внутричерепного объёма и снижение компрессии мозга | Спасательная мера при рефрактерной ВЧГ; требует оценки показаний, риска осложнений и прогноза |
| Барбитураты | Снижение церебрального метаболизма и мозгового кровотока | Резерв при ВЧГ, не отвечающей на стандартное лечение; возможны артериальная гипотензия, угнетение дыхания и осложнение неврологического мониторинга |
| Терапевтическая гипотермия | Уменьшение метаболической потребности мозга | Рутинно не рекомендуется для профилактики ВЧГ из-за осложнений и отсутствия универсального улучшения исходов |
| Миорелаксанты | Устранение мышечной активности, кашля и диссинхронии с аппаратом ИВЛ | Не уменьшают объём внутричерепного содержимого напрямую; применяются только по специальным показаниям |
В норме соотношение объёмов мозга, крови и ликвора поддерживается доктриной Монро—Келли; при исчерпании компенсаторных возможностей даже небольшое увеличение объёма приводит к резкому росту ВЧД. Клинически значимой обычно считают стойкую внутричерепную гипертензию более 22 мм рт. ст. у пациентов с мониторингом, особенно при ухудшении сознания и признаках дислокации мозга. Лечение должно включать также нормоксию, нормокапнию, коррекцию гипертермии, судорог и нарушений венозного оттока. Барбитураты, гипотермия и миорелаксация имеют ограниченные или вспомогательные показания, поэтому не формируют оптимальную базовую комбинацию.