2) l4 (+)
3) s1
4) l3
Латеральная, или фораминальная/экстрафораминальная, грыжа диска L4–L5 располагается в области межпозвонкового отверстия либо кнаружи от него и компримирует выходящий на этом уровне корешок L4. Это связано с анатомией поясничного отдела: корешок L4 покидает позвоночный канал через отверстие между позвонками L4 и L5, тогда как корешок L5 внутри канала проходит ниже и чаще страдает при парамедианной или заднелатеральной грыже того же диска.
Компрессия L4 обычно проявляется болью по переднемедиальной поверхности бедра и голени, снижением чувствительности в медиальной части голени, слабостью разгибания голени в коленном суставе вследствие поражения четырёхглавой мышцы и ослаблением коленного рефлекса. Для уточнения топики оценивают распределение боли и чувствительных нарушений, силу мышц соответствующего миотома, сухожильные рефлексы и данные МРТ, на которой определяется отношение грыжевого выпячивания к межпозвонковому отверстию и нервному корешку.
| Уровень/локализация поражения | Компримируемый корешок | Характерные двигательные нарушения | Рефлекторные и чувствительные признаки |
|---|---|---|---|
| Фораминальная или экстрафораминальная грыжа L3–L4 | L3 | Ослабление сгибания бедра и разгибания голени | Гипестезия передней поверхности бедра и медиальной области колена |
| Фораминальная или экстрафораминальная грыжа L4–L5 | L4 | Слабость четырёхглавой мышцы, затруднение разгибания голени | Снижение коленного рефлекса, гипестезия медиальной поверхности голени |
| Парамедианная грыжа L4–L5 | L5 | Слабость тыльного сгибания стопы и большого пальца | Чувствительные нарушения по наружной поверхности голени и тылу стопы |
| Фораминальная или экстрафораминальная грыжа L5–S1 | L5 | Слабость разгибателей большого пальца и тыльных сгибателей стопы | Гипестезия тыла стопы, сухожильный рефлекс часто сохранён |
| Парамедианная грыжа L5–S1 | S1 | Слабость подошвенного сгибания стопы, затруднение ходьбы на носках | Снижение ахиллова рефлекса, гипестезия латерального края стопы |
| Дифференциальный признак латеральной грыжи | Выходящий корешок | Радикулопатия соответствует верхнему из двух смежных позвонков | На МРТ грыжа расположена в отверстии или латеральнее него |
Фораминальные грыжи нередко вызывают выраженный корешковый болевой синдром даже при небольшом размере, поскольку межпозвонковое отверстие представляет собой ограниченное пространство. При неврологическом осмотре особенно важно отличать радикулопатию L4 от поражения бедренного нерва и патологии тазобедренного сустава. Прогрессирующий парез, стойкий интенсивный болевой синдром или признаки значимой компрессии корешка служат основаниями для нейрохирургической оценки и решения вопроса о декомпрессии.