2) назначение темозоломида
3) транссфеноидальная аденомэктомия (+)
4) лучевая терапия
Кортикотропинома — аденома аденогипофиза, автономно секретирующая адренокортикотропный гормон (АКТГ) и вызывающая болезнь Иценко—Кушинга. При подтверждённом АКТГ-зависимом гиперкортицизме и доказанном гипофизарном источнике секреции методом выбора является эндоскопическая транссфеноидальная аденомэктомия с удалением опухоли через клиновидную пазуху. Операция направлена на устранение источника патологической секреции АКТГ и является органосохраняющей альтернативой тотальной гипофизэктомии.
Мутация MEN1 указывает на синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, при котором возможно сочетанное поражение гипофиза, поджелудочной железы и околощитовидных желёз. Наличие инсулиномы подтверждает полигландулярный характер заболевания, но само по себе не изменяет стандартный первый этап лечения кортикотропиномы. До операции необходимо биохимически подтвердить гиперкортицизм, установить АКТГ-зависимый характер заболевания и выполнить МРТ гипофиза; при сомнительных результатах может потребоваться селективный забор крови из нижних каменистых синусов.
Тотальная гипофизэктомия приводит к пожизненной недостаточности всех тропных функций гипофиза и применяется лишь в исключительных случаях распространённого или рецидивирующего процесса. Темозоломид рассматривается при агрессивной, прогрессирующей или многократно рецидивирующей кортикотропиноме, особенно при неэффективности стандартных методов. Лучевая терапия обычно используется как адъювантное лечение остаточной либо рецидивной опухоли, а не как первичный метод при резектабельном очаге.
| Подход | Основное показание | Роль при кортикотропиноме в составе MEN1 |
|---|---|---|
| Транссфеноидальная аденомэктомия | Подтверждённая болезнь Иценко—Кушинга гипофизарного происхождения при доступной для удаления опухоли | Метод первой линии; позволяет устранить источник гиперсекреции АКТГ с сохранением остальной ткани гипофиза |
| Тотальная гипофизэктомия | Редкие случаи диффузного, инвазивного или многократно рецидивирующего поражения, не поддающегося ограниченной резекции | Не является стандартным первичным вмешательством из-за неизбежного пангипопитуитаризма |
| Темозоломид | Агрессивная опухоль с прогрессированием после хирургического и лучевого лечения | Резервная системная терапия; не заменяет первичную операцию при резектабельной аденоме |
| Лучевая терапия | Остаточная или рецидивная опухоль, инвазивный рост, невозможность полного хирургического удаления | Адъювантный метод с отсроченным эффектом и риском гипопитуитаризма |
| Медикаментозное подавление кортизола | Подготовка к операции, тяжёлый гиперкортицизм или временный контроль заболевания | Мостовая либо паллиативная стратегия; не устраняет аденому, секретирующую АКТГ |
| Наблюдение | Небольшое бессимптомное нефункционирующее образование без гормональной гиперсекреции | Не подходит при клинически значимом гиперкортицизме, обусловленном кортикотропиномой |
После операции необходим контроль уровня свободного кортизола и АКТГ, а также оценка функции остальных осей гипофиза. Ранний послеоперационный гипокортицизм может свидетельствовать о биохимической ремиссии и требует временной заместительной терапии глюкокортикоидами. У пациента с MEN1 одновременно проводят наблюдение и лечение других проявлений синдрома, включая инсулиному, с обязательным контролем гликемии в периоперационном периоде. При неполной ремиссии или рецидиве тактика определяется размером опухоли, гормональной активностью и результатами повторной нейровизуализации.