2) транссфеноидальная аденомэктомия (+)
3) тотальная гипофизэктомия
4) лучевая терапия
Сочетание первичного гиперпаратиреоза, инсулиномы и опухоли гипофиза характерно для множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), обусловленной инактивирующей мутацией гена MEN1, кодирующего белок-супрессор опухолевого роста менин. Кортикотропинома представляет собой аденому гипофиза, секретирующую адренокортикотропный гормон (АКТГ) и вызывающую болезнь Иценко—Кушинга. Гиперсекреция АКТГ приводит к двусторонней гиперплазии коры надпочечников и избытку кортизола.
Методом выбора является эндоскопическая транссфеноидальная селективная аденомэктомия: опухоль удаляют через клиновидную пазуху с максимальным сохранением неизмененной ткани гипофиза. Такое вмешательство непосредственно устраняет источник патологической секреции АКТГ и позволяет добиться ремиссии гиперкортицизма, особенно при небольших, четко визуализируемых аденомах. После операции оценивают утренний кортизол, АКТГ и клинические проявления; выраженное транзиторное снижение кортизола может свидетельствовать о восстановлении контроля гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Тотальная гипофизэктомия не применяется рутинно из-за неизбежного гипопитуитаризма и необходимости пожизненной заместительной гормональной терапии. Лучевая терапия используется преимущественно при остаточной или рецидивной опухоли, когда повторная операция невозможна либо недостаточна, а эффект развивается медленно. Темозоломид предназначен для агрессивных, прогрессирующих или радиорезистентных опухолей гипофиза и не является начальным лечением локализованной кортикотропиномы.
| Критерий или подход | Основная характеристика | Значение для лечебной тактики |
|---|---|---|
| МЭН-1 | Два и более основных компонента: опухоль околощитовидных желез, гипофиза или гастроэнтеропанкреатической нейроэндокринной системы; возможны подтверждающая мутация MEN1 или семейный анамнез | Сочетание гиперпаратиреоза и инсулиномы обосновывает обследование на МЭН-1, но не отменяет стандартного локального лечения кортикотропиномы |
| Подтверждение болезни Иценко—Кушинга | Повышенный свободный кортизол в суточной моче, утрата суточного ритма кортизола и отсутствие подавления при ночной пробе с 1 мг дексаметазона; АКТГ повышен или неадекватно нормален | Позволяет подтвердить эндогенный АКТГ-зависимый гиперкортицизм перед хирургическим лечением |
| Транссфеноидальная аденомэктомия | Селективное удаление АКТГ-секретирующей аденомы через клиновидную пазуху | Первая линия при кортикотропиноме; устраняет источник гиперсекреции и сохраняет функциональную ткань гипофиза |
| Тотальная гипофизэктомия | Удаление всей гипофизарной ткани | Не является стандартом при локализованной аденоме вследствие высокого риска пангипопитуитаризма и несахарного диабета |
| Лучевая терапия | Стереотаксическое или фракционированное облучение остаточной либо рецидивной опухоли | Резервный метод с отсроченным эффектом и риском позднего гипопитуитаризма |
| Темозоломид | Алкилирующий препарат для лечения агрессивных и прогрессирующих питуитарных нейроэндокринных опухолей | Рассматривается при неэффективности хирургии и лучевой терапии, а не как первичное лечение кортикотропиномы |
| Медикаментозный контроль гиперкортицизма | Ингибиторы стероидогенеза и препараты, воздействующие на рецепторы опухоли или гипофиза | Применяются как временная мера до операции, при противопоказаниях к ней или при рецидиве заболевания |
После вмешательства необходим контроль функции надпочечников и других осей гипофиза, поскольку после устранения длительной гиперсекреции АКТГ может потребоваться временная заместительная терапия глюкокортикоидами. Пациентам с МЭН-1 показаны генетическое консультирование и пожизненное наблюдение за состоянием околощитовидных желез, поджелудочной железы, гипофиза и других органов-мишеней. Тактика лечения каждого компонента синдрома определяется отдельно с учетом гормональной активности, размеров опухоли и риска ее прогрессирования.