2) тотальная гипофизэктомия
3) назначение темозоломида
4) транссфеноидальная аденомэктомия (+)
Кортикотропинома — аденома аденогипофиза, секретирующая адренокортикотропный гормон (АКТГ) и вызывающая гиперкортицизм, то есть болезнь Иценко—Кушинга. Наличие мутации MEN1 у пациента с гастриномой указывает на множественную эндокринную неоплазию 1-го типа, однако не изменяет принцип локального лечения АКТГ-секретирующей опухоли гипофиза. Методом выбора является эндоскопическая транссфеноидальная селективная аденомэктомия с удалением опухоли и сохранением функционирующей ткани гипофиза.
Показания основаны на клинически и биохимически подтверждённом гиперкортицизме: повышении свободного кортизола в суточной моче или слюне, нарушении циркадного ритма кортизола и отсутствии адекватного подавления его секреции при дексаметазоновой пробе. Повышенный или неадекватно нормальный уровень АКТГ свидетельствует об АКТГ-зависимом варианте, а МРТ гипофиза позволяет выявить аденому и планировать операцию. Устранение источника патологической секреции АКТГ быстро снижает кортизол и уменьшает риск сердечно-сосудистых, метаболических, инфекционных и костных осложнений гиперкортицизма.
Лучевая терапия применяется преимущественно при остаточной или рецидивной опухоли, когда повторная операция невозможна либо недостаточна, а эффект развивается медленно. Темозоломид рассматривается при агрессивной кортикотропной аденоме или редкой карциноме гипофиза, резистентной к стандартным методам. Тотальная гипофизэктомия не является рутинной тактикой из-за неизбежного пангипопитуитаризма и необходимости пожизненной заместительной гормональной терапии.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Локализованная АКТГ-секретирующая аденома гипофиза | Транссфеноидальная селективная аденомэктомия | Первая линия лечения, направленная на устранение источника гиперсекреции АКТГ с сохранением нормальной ткани гипофиза |
| Микроаденома, не визуализируемая или сомнительно визуализируемая на МРТ | Транссфеноидальная ревизия гипофиза в специализированном центре | Диагноз может быть подтверждён биохимически; отсутствие убедительного очага на МРТ не исключает кортикотропиному |
| Остаточная или рецидивная опухоль после операции | Повторная операция, лучевая терапия или их последовательное применение | Выбор зависит от остаточного объёма опухоли, темпов роста, уровня АКТГ и контроля гиперкортицизма |
| Инвазивная или агрессивная кортикотропная аденома | Комбинированное лечение; при резистентности — темозоломид | Темозоломид не заменяет хирургическое лечение при первичной локализованной опухоли и применяется в специализированных случаях |
| Кортикотропная карцинома с метастазами или быстрым прогрессированием | Хирургия, лучевая и системная терапия | Требуется контроль опухолевого роста и гормональной гиперсекреции; тактика определяется мультидисциплинарно |
| Синдром MEN1 с гастриномой и кортикотропиномой | Раздельное лечение каждого гормонально активного очага | Гастринома не является показанием к тотальной гипофизэктомии; мутация MEN1 требует длительного наблюдения за другими проявлениями синдрома |
После операции необходим ранний контроль кортизола, АКТГ и других гипофизарных гормонов. В первые недели может потребоваться заместительная терапия глюкокортикоидами из-за транзиторной или стойкой вторичной надпочечниковой недостаточности. Критериями ремиссии служат нормализация кортизола и восстановление физиологической регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Пациенту с MEN1 показано пожизненное эндокринологическое наблюдение с контролем гастриномы, гиперпаратиреоза, опухолей поджелудочной железы и других компонентов синдрома.