2) индивидуально
3) в вертебро-базилярном бассейне
4) в одном или обоих каротидных бассейнах (+)
Множественные внутричерепные аневризмы преимущественно локализуются в передней, или каротидной, циркуляции — в одном либо обоих бассейнах внутренних сонных артерий. Наиболее часто выявляются сочетания аневризм внутренней сонной артерии, средней мозговой и передней мозговой артерий, включая область передней соединительной артерии. Вертебробазилярная система поражается существенно реже, что связано как с меньшей общей частотой аневризм этой локализации, так и с особенностями гемодинамической нагрузки.
Основу формирования множественных аневризм составляет сочетание системной предрасположенности сосудистой стенки и локального воздействия кровотока в местах ветвления артерий. Значение имеют артериальная гипертензия, курение, женский пол, семейная отягощённость, а также наследственные заболевания соединительной ткани и аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек. При обнаружении одной аневризмы необходимо обследовать весь виллизиев круг, поскольку вторая аневризма может быть клинически немой и располагаться в противоположном каротидном бассейне.
Множественность устанавливают при выявлении двух и более самостоятельных аневризматических выпячиваний, расположенных в разных сегментах артериального русла; дольчатость одной аневризмы не следует ошибочно принимать за несколько образований. Для первичного поиска применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию, а цифровая субтракционная ангиография остаётся наиболее точным методом при небольших, сложных или хирургически значимых аневризмах. Выбор лечения определяется не только наличием аневризм, но и их размером, формой, направлением купола, отношением к ветвям, наличием разрыва и клиническим состоянием пациента.
| Признак | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Преимущественный сосудистый бассейн | Каротидная система: внутренняя сонная, средняя и передняя мозговые артерии, передняя соединительная артерия | Поддерживает типичную для множественных аневризм локализацию в передней циркуляции |
| Аневризмы в обоих каротидных бассейнах | Раздельные образования в симметричных или различных сегментах правой и левой внутренней сонной артерии | Требуют оценки всей интракраниальной артериальной системы и определения очерёдности лечения |
| Зеркальные аневризмы | Аневризмы сходной локализации на одноимённых сосудах справа и слева, например в области бифуркации обеих средних мозговых артерий | Рассматриваются как вариант множественного поражения, часто связанный с общей сосудистой предрасположенностью |
| Тандемные аневризмы | Два или более образования последовательно расположены по ходу одной артерии либо в соседних её сегментах | Усложняют эндоваскулярное вмешательство и требуют анализа кровоснабжения перфорантных и боковых ветвей |
| Отличие от одной дольчатой аневризмы | При множественных аневризмах определяются отдельные шейки и самостоятельное сообщение каждого образования с просветом артерии | Имеет принципиальное значение для планирования клипирования или эмболизации |
| Методы выявления | КТ-ангиография и МР-ангиография применяются для скрининга; цифровая субтракционная ангиография уточняет анатомию | После выявления одной аневризмы исследуют оба каротидных и вертебробазилярный бассейны |
| Принцип лечения | В первую очередь оценивают источник субарахноидального кровоизлияния и аневризмы с наибольшим риском разрыва | Тактика может включать поэтапное клипирование, коилинг или стент-ассистированные эндоваскулярные методы |
Таким образом, каротидная локализация является наиболее характерной для множественных внутричерепных аневризм. При субарахноидальном кровоизлиянии наличие нескольких аневризм требует установления вероятного источника кровотечения по данным ангиографии, КТ-признакам и анатомическим характеристикам образования. Неразорвавшиеся аневризмы оценивают индивидуально с учётом размера, роста, формы, локализации и факторов риска пациента. Динамическое наблюдение допустимо только после полноценной оценки риска разрыва и регулярного ангиографического контроля.