2) средних размеров
3) блистерные
4) крупные и гигантские (+)
Наиболее часто тромбоз развивается в крупных и гигантских внутричерепных аневризмах. Увеличение диаметра аневризматического мешка приводит к замедлению кровотока, формированию зон вихревого движения и стаза у стенки. Повреждение эндотелия и локальная активация тромбоцитов способствуют образованию пристеночного, обычно неполного, тромба; при этом центральный канал нередко сохраняет сообщение с артерией.
Крупной обычно считают аневризму размером 10–25 мм, гигантской — более 25 мм. Тромбоз уменьшает видимый просвет аневризмы, но не исключает продолжающегося кровотока и риска разрыва: в остаточной полости сохраняется гемодинамическая нагрузка, а фрагменты тромба могут стать источником дистальной эмболии. Дополнительным проявлением крупных частично тромбированных аневризм является масс-эффект — компрессия черепных нервов, ствола мозга или зрительных путей.
Диагностически важно отличать тромбированную аневризму от полностью выключенной из кровотока сосудистой структуры и от опухолевого образования. На КТ-ангиографии или МР-ангиографии определяется контрастируемый остаточный просвет, окружённый участками организованного тромба; при МРТ сигнал тромба меняется в зависимости от давности кровоизлияний и степени его организации. Цифровая субтракционная ангиография наиболее точно показывает функционирующую часть аневризмы, шейку и связь с несущей артерией.
| Признак | Малые аневризмы | Крупные и гигантские аневризмы |
|---|---|---|
| Размер | Обычно менее 10 мм | Крупные — 10–25 мм; гигантские — более 25 мм |
| Гемодинамика | Кровоток относительно быстрый, выраженный застой встречается реже | Замедленный и вихревой кровоток, зоны стаза у стенки |
| Тип тромбоза | Тромбоз наблюдается реже, чаще при особых анатомических условиях | Характерен пристеночный или частичный тромбоз с сохранением остаточного просвета |
| Клинические проявления | Нередко бессимптомное течение; возможен субарахноидальный кровоизлив при разрыве | Масс-эффект, компрессия черепных нервов, ишемические эпизоды вследствие эмболии, а также разрыв |
| КТ-/МР-ангиография | Обычно визуализируется весь контрастируемый мешок | Определяется контрастируемый канал, окружённый неконтрастируемым тромбом; возможны кальцинаты |
| Основной риск | Разрыв зависит от локализации, формы и гемодинамических факторов | Сочетание риска разрыва, компрессии окружающих структур и тромбоэмболии |
| Принцип лечения | Выбор метода определяется размером, локализацией и риском разрыва | Требуется выключение функционирующего просвета с сохранением значимых ветвей; применяются эндоваскулярные и хирургические методы |
Сам факт наличия тромба не означает полной стабилизации аневризмы, поскольку остаточный просвет может сохранять высокое внутримешковое давление. При планировании лечения оценивают не только размер образования, но и степень тромбоза, состояние несущей артерии, коллатеральное кровообращение и наличие симптомов масс-эффекта. Для крупных и гигантских аневризм особенно важны динамическое наблюдение и контроль по данным ангиографических исследований после вмешательства.