2) носоглоточная
3) глазничная
4) назальная (+)
Назальная форма является наиболее частым вариантом базальной ликвореи и проявляется ликворной ринореей — истечением спинномозговой жидкости через носовые ходы. Наиболее часто источник располагается в области передней черепной ямки: в зоне решётчатой пластинки, крыши решётчатого лабиринта, лобной или клиновидной пазухи. Этому способствуют анатомическая близость субарахноидального пространства к околоносовым пазухам, тонкость костных структур основания черепа, а также высокая частота черепно-мозговых травм и эндоназальных операций.
Типичный признак — прозрачное водянистое отделяемое, обычно одностороннее, усиливающееся при наклоне головы, натуживании или повышении внутричерепного давления. Для подтверждения ликвореи используют определение β2-трансферрина или β-trace protein в отделяемом; обычная проба на глюкозу недостаточно специфична и может давать ошибочные результаты. Тонкосрезовая компьютерная томография основания черепа выявляет костный дефект, а МР-цистернография помогает обнаружить источник при интермиттирующей или малой по объёму утечке.
Назальная ликворея может быть травматической, послеоперационной или спонтанной, в том числе связанной с идиопатической внутричерепной гипертензией. Небольшие посттравматические дефекты иногда закрываются самостоятельно при покое, подъёме головного конца и исключении натуживания, однако сохраняющаяся или рецидивирующая утечка обычно требует эндоскопического эндоназального закрытия дефекта. Основное опасное осложнение — восходящий бактериальный менингит вследствие сообщения субарахноидального пространства с полостью носа.
| Форма базальной ликвореи | Типичный путь истечения | Клиническое проявление | Наиболее характерные причины или зона дефекта |
|---|---|---|---|
| Назальная | Через дефект переднего основания черепа в полость носа или околоносовую пазуху | Прозрачная односторонняя ринорея, усиливающаяся при наклоне и натуживании | Решётчатая пластинка, крыша решётчатого лабиринта, лобная или клиновидная пазуха; наиболее частая форма |
| Ушная | Через структуры височной кости в среднее ухо и наружный слуховой проход | Водянистая оторея, иногда снижение слуха или ощущение заложенности уха | Продольный перелом височной кости, операции на ухе, дефект tegmen tympani |
| Носоглоточная | Стекание ликвора в носоглотку через задние отделы основания черепа | Постназальный затёк, солоноватый привкус, периодическое проглатывание жидкости | Дефекты клиновидной кости, ската или задних отделов околоносовых пазух |
| Глазничная | Сообщение ликворных пространств с орбитой или конъюнктивальным мешком | Редко возникающая ликворея через глаз, хемоз, экзофтальм или орбитальная симптоматика | Переломы крыши орбиты, переднего основания черепа, послеоперационные повреждения |
| Лабораторное подтверждение | Исследование отделяемого из носа, уха или глаза | Обнаружение β2-трансферрина или β-trace protein подтверждает наличие ликвора | β2-трансферрин обладает высокой специфичностью; сахарная проба менее надёжна |
| Инструментальная верификация | Поиск костного или менингеального дефекта | КТ высокого разрешения уточняет костную анатомию, МР-цистернография — ход ликворной фистулы | При стойкой утечке показано уточнение локализации для планирования хирургического закрытия |
Прозрачное отделяемое из носа после травмы или операции на основании черепа следует расценивать как возможную ликворею до её исключения. Отсутствие постоянного истечения не исключает небольшой или интермиттирующий дефект. При подтверждённой назальной ликворее необходимы оценка внутричерепного давления и наблюдение за признаками менингита. Лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц и ухудшение общего состояния требуют неотложной медицинской помощи.