2) моксифлоксацин
3) амоксициллин / клавуланат
4) эртапенем (+)
Эртапенем является наиболее обоснованным вариантом при выявлении у Klebsiella pneumoniae БЛРС типа CTX-M при условии подтвержденной чувствительности возбудителя. Эти β-лактамазы гидролизуют пенициллины, большинство цефалоспоринов III поколения и азтреонам, поэтому стандартные β-лактамные препараты могут оказаться клинически неэффективными. Карбапенемы устойчивы к гидролизу БЛРС и обеспечивают надежную бактерицидную активность в отношении ESBL-продуцирующих энтеробактерий.
Цефоперазон/сульбактам и амоксициллин/клавуланат не являются предпочтительными при инфекции, вызванной CTX-M-продуцирующим штаммом: активность ингибиторов β-лактамаз против таких ферментов непредсказуема, а риск терапевтической неудачи выше. Моксифлоксацин может применяться только при доказанной чувствительности, однако устойчивость к фторхинолонам у БЛРС-продуцирующих штаммов встречается часто. Эртапенем удобен режимом введения один раз в сутки и подходит для целенаправленной терапии ESBL-пневмонии, если отсутствует подозрение на сопутствующую инфекцию Pseudomonas aeruginosa или другими неферментирующими грамотрицательными бактериями.
| Препарат или группа | Влияние БЛРС CTX-M | Практическая оценка при ESBL-пневмонии |
|---|---|---|
| Эртапенем | Стабилен к гидролизу БЛРС | Предпочтителен при подтвержденной чувствительности и отсутствии риска Pseudomonas/Acinetobacter |
| Меропенем, имипенем/циластатин | Стабильны к БЛРС | Часто предпочтительнее при тяжелой нозокомиальной инфекции, септическом шоке или вероятной инфекции Pseudomonas |
| Цефалоспорины III поколения | Обычно гидролизуются CTX-M | Не следует использовать даже при временной клинической стабилизации, если выявлена продукция БЛРС |
| Цефоперазон/сульбактам | Ингибирование фермента непредсказуемо | Не является надежной заменой карбапенему при тяжелой ESBL-инфекции |
| Амоксициллин/клавуланат | Часто недостаточно активен против БЛРС-продуцирующих штаммов | Не подходит для лечения тяжелой вентиляторассоциированной пневмонии |
| Моксифлоксацин | Не разрушается БЛРС, но возможна сопутствующая фторхинолонорезистентность | Допустим только при подтвержденной чувствительности и отсутствии более надежной β-лактамной терапии |
| Микробиологический контроль | Определение БЛРС и антибиотикограммы | Необходимо для деэскалации и выбора препарата с учетом МПК, клинической тяжести и функции почек |
При пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, лечение должно основываться на посеве материала из нижних дыхательных путей и определении минимальной подавляющей концентрации. В тяжелом состоянии стартовая терапия нередко требует препарата с антисинегнойной активностью, а после получения результатов посева проводится целенаправленная деэскалация. Доза эртапенема корректируется при снижении клиренса креатинина; применение препарата не должно рассматриваться как достаточное при вероятной полимикробной инфекции с участием неферментирующих грамотрицательных бактерий.