2) мозолистое тело (+)
3) полушарие мозжечка
4) внутренняя капсула
Наиболее характерная структура для диффузного аксонального повреждения — мозолистое тело, особенно его тело и валик. При резком ускорении, торможении и ротации головы возникают сдвиговые деформации в местах различной плотности и подвижности тканей; длинные комиссуральные аксоны мозолистого тела подвергаются растяжению и разрыву. Повреждение обычно сочетается с очагами на границе серого и белого вещества и в ростральных отделах ствола мозга.
Клинически диффузное аксональное повреждение проявляется немедленной утратой сознания или длительной комой, часто непропорциональной относительно небольшим изменениям на компьютерной томографии. Возможны нарушения мышечного тонуса, патологические стволовые рефлексы и вегетативная нестабильность. На КТ выявляются мелкие геморрагические очаги и отёк, однако исследование может быть практически неинформативным; более чувствительна МРТ с диффузионно-взвешенными и susceptibility-взвешенными последовательностями, демонстрирующими участки ограничения диффузии и микрогеморрагии.
Поражение таламуса, внутренней капсулы или полушария мозжечка возможно при тяжёлой черепно-мозговой травме, но не является классической ведущей локализацией диффузного аксонального повреждения. Наличие очагов в мозолистом теле имеет также прогностическое значение: чем распространённее поражение и чем ближе оно к стволу мозга, тем выше вероятность глубокой комы и неблагоприятного исхода.
| Признак или степень | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Механизм | Ротационные и ускорительно-тормозные нагрузки с формированием сдвиговых сил | Объясняет множественность и диссеминированность аксональных повреждений |
| Клиническая картина | Немедленная кома, отсутствие светлого промежутка, несоответствие тяжести состояния данным КТ | Позволяет заподозрить диффузное аксональное повреждение при отсутствии крупной гематомы |
| КТ головного мозга | Нормальная картина либо мелкие петехиальные кровоизлияния, диффузный отёк, сглаженность борозд | Нормальная КТ не исключает тяжёлого аксонального поражения |
| МРТ при острой травме | Очаги ограничения диффузии в белом веществе, мозолистом теле и стволе мозга; микрогеморрагии на SWI/T2* | Более чувствительный метод подтверждения и распространённости поражения |
| Степень I по Adams | Множественные повреждения белого вещества полушарий и зоны серо-белого перехода | Наименее тяжёлая морфологическая степень в данной классификации |
| Степень II по Adams | К очагам первой степени присоединяются повреждения мозолистого тела | Классическая локализация, связанная с более тяжёлым нарушением сознания |
| Степень III по Adams | Дополнительное поражение ростральных отделов ствола мозга | Признак крайне тяжёлой травмы и неблагоприятного прогноза |
Диффузное аксональное повреждение относится к первичной травме мозга и не устраняется удалением одного объёмного очага. Лечение основано на поддержании проходимости дыхательных путей, адекватной оксигенации и перфузии мозга, контроле внутричерепного давления и профилактике вторичного повреждения. Наличие поражений мозолистого тела на МРТ помогает подтвердить диагноз и уточнить прогноз. Тактика определяется не только морфологической степенью, но и динамикой неврологического статуса и признаками стволовой дисфункции.