2) гексенал
3) пропофол
4) кетамин (+)
Кетамин обладает наибольшей анальгетической активностью среди перечисленных препаратов. Это диссоциативный анестетик, основным механизмом действия которого является неконкурентная блокада NMDA-рецепторов глутаматергической системы. В результате подавляются патологическое усиление ноцицептивной передачи, феномен wind-up и центральная сенситизация — повышенная возбудимость нейронов задних рогов спинного мозга при длительной или интенсивной болевой стимуляции.
Анальгезия кетамина проявляется уже в субанестетических дозах и сохраняется при переходе к общей анестезии. Препарат особенно эффективен при острой травматической, нейропатической и резистентной боли; дополнительно он может потенцировать действие опиоидов и уменьшать формирование гипералгезии. Диссоциативное состояние при применении кетамина сопровождается разобщением сенсорного восприятия и сознания, но не является единственным объяснением его обезболивающего эффекта.
Тиопентал и гексенал относятся к барбитуратам и преимущественно усиливают ГАМКA-опосредованное торможение, вызывая гипноз и быстрое введение в наркоз, но практически не обеспечивая самостоятельной анальгезии. Пропофол также является главным образом гипнотиком с ГАМК-ергическим механизмом действия; его применение не заменяет полноценную аналгезию. Поэтому при сравнении именно обезболивающего действия правильным выбором является кетамин.
| Препарат | Фармакологическая группа | Основной механизм | Анальгетическая активность | Типичный клинический эффект |
|---|---|---|---|---|
| Кетамин | Диссоциативный анестетик | Неконкурентная блокада NMDA-рецепторов; снижение центральной сенситизации | Выраженная, присутствует и в субанестетических дозах | Анальгезия, диссоциативная анестезия, сохранение спонтанного дыхания и защитных рефлексов чаще, чем при барбитуратах |
| Тиопентал | Барбитурат | Усиление ГАМКA-зависимого торможения в центральной нервной системе | Практически отсутствует; самостоятельным анальгетиком не является | Быстрый гипноз и индукция анестезии |
| Гексенал | Барбитурат | ГАМК-ергическое торможение с угнетением активности нейронов | Минимальная или отсутствующая | Гипнотический эффект, угнетение сознания и дозозависимое подавление дыхания |
| Пропофол | Внутривенный гипнотик | Потенцирование ГАМКA-опосредованного торможения | Слабая; обычно требует сочетания с опиоидом или другим анальгетиком | Быстрое введение и пробуждение, удобен для общей анестезии и седации |
| NMDA-блокада | Механизм антиноцицепции | Подавление глутаматергической передачи и феномена wind-up | Особенно значима при нейропатической и резистентной боли | Снижение гипералгезии и потенцирование опиоидной аналгезии |
| ГАМК-ергическая гипнотическая анестезия | Механизм барбитуратов и пропофола | Угнетение сознания без полноценного подавления ноцицептивной передачи | Недостаточна для моноанестезии при болезненных вмешательствах | Необходимость дополнительного анальгетика при операционной боли |
Выраженная анальгезия кетамина отличает его от препаратов, действие которых ограничивается гипнозом. При выборе анестетика необходимо учитывать также психомиметические реакции, повышение симпатической активности, гемодинамику и состояние пациента. Кетамин применяют под мониторингом жизненно важных функций, особенно при сочетании с другими средствами для общей анестезии. Его анальгетический эффект обусловливает использование не только для индукции, но и в схемах лечения острой и хронической боли.