2) лежа на боку (+)
3) с приподнятым головным концом
4) сидя
Положение лежа на боку при ретросигмовидном субокципитальном доступе связано с наименьшей вероятностью венозной воздушной эмболии, поскольку операционное поле располагается примерно на уровне правого предсердия. В этих условиях гидростатический градиент между вскрытыми венами задней черепной ямки и центральным венозным руслом минимален, поэтому отрицательное давление в поврежденных венозных сосудах возникает реже. Напротив, в сидячем и полусидячем положениях область операции находится значительно выше сердца, что способствует засасыванию воздуха в открытые диплоические вены, эмиссарии и венозные синусы.
Воздушная эмболия развивается при сочетании трех факторов: сообщения венозного русла с атмосферой, недостаточного спадения поврежденного сосуда и давления в нем ниже атмосферного. Воздух поступает в правые отделы сердца и легочную артерию, вызывая увеличение физиологического мертвого пространства, снижение конечно-выдыхаемой концентрации CO2, гипоксемию, гипотензию и нарушения ритма. Наиболее чувствительным интраоперационным методом выявления небольших объемов воздуха является прекордиальная допплерография, а наиболее специфичным и чувствительным методом считается чреспищеводная эхокардиография.
| Положение или критерий | Гидростатические условия | Вероятность воздушной эмболии | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Лежа на боку | Операционное поле близко к уровню правого предсердия | Наименьшая | Минимальный градиент давления снижает поступление воздуха в венозное русло |
| С приподнятым головным концом | Поле операции располагается выше сердца | Умеренно повышенная | Риск возрастает пропорционально высоте подъема головы и снижению центрального венозного давления |
| Полусидя | Выраженный отрицательный гидростатический градиент в венах головы | Высокая | Требует постоянного мониторинга признаков венозной воздушной эмболии |
| Сидя | Максимальная разница высоты между операционным полем и сердцем | Наиболее высокая | Особенно опасно при открытии крупных вен и синусов твердой мозговой оболочки |
| Ранний диагностический признак | Поступление воздуха в легочный кровоток | Внезапное снижение EtCO2 | Часто предшествует выраженной гипотензии и десатурации |
| Подтверждающие методы | Регистрация внутрисердечного или внутрисосудистого воздуха | Допплерография или чреспищеводная эхокардиография | Позволяют обнаружить эмболию до появления тяжелых гемодинамических нарушений |
Профилактика включает поддержание адекватного венозного давления, герметичную обработку открытых венозных каналов и тщательное заполнение операционной раны жидкостью перед закрытием. При подозрении на эмболию прекращают поступление воздуха, опускают операционное поле относительно сердца, проводят вентиляцию 100% кислородом и стабилизируют гемодинамику. При наличии центрального венозного катетера, расположенного у перехода верхней полой вены в правое предсердие, может быть предпринята аспирация воздуха. Выбор бокового положения уменьшает риск осложнения, сохраняя достаточную экспозицию мостомозжечкового угла при ретросигмовидном доступе.