2) под подъязычной мышцей поперек внутренней и наружной сонных артерий
3) над верхним краем сонных артерией
4) по нижнему краю яремной вены (+)
Нисходящая ветвь подъязычного нерва является верхним корешком шейной петли (ansa cervicalis), в составе которого проходят волокна C1, присоединяющиеся к XII черепному нерву. После отделения от основного ствола она направляется каудально по передней поверхности сосудистого влагалища шеи и в типичном варианте проецируется вдоль нижнего края внутренней яремной вены. Поэтому при выделении сонных артерий этот участок является важным ориентиром для поиска и сохранения ветви.
Основной ствол подъязычного нерва располагается выше области бифуркации общей сонной артерии, пересекает внутреннюю и наружную сонные артерии и затем идет к мышцам языка. Его нисходящая ветвь не проходит между сонными артериями в области каротидного тельца и не лежит поперечно под подъязычной мышцей. Повреждение ветви обычно приводит к денервации подподъязычных мышц, нарушению фиксации подъязычной кости и координации глотания, тогда как повреждение основного ствола XII нерва вызывает парез и атрофию половины языка с его отклонением в сторону поражения.
Вариабельность хода шейной петли достаточно велика: она может располагаться на передней поверхности сонного влагалища, между его листками или, реже, глубже по отношению к сосудистым структурам. Поэтому при каротидной эндартерэктомии, реконструкции или удалении атеросклеротической бляшки нервную ветвь идентифицируют визуально до мобилизации артерий и наложения зажимов. Наиболее надежно оценивать ее взаимное положение с внутренней яремной веной, общей сонной артерией и основным стволом подъязычного нерва.
| Структура | Типичное положение при доступе к сонным артериям | Хирургическое значение | Признаки повреждения |
|---|---|---|---|
| Основной ствол подъязычного нерва | Выше бифуркации общей сонной артерии; пересекает область внутренней и наружной сонных артерий | Подлежит обязательной визуализации и сохранению | Отклонение языка в сторону поражения, атрофия и фасцикуляции его половины |
| Нисходящая ветвь подъязычного нерва | Каудально вдоль сосудистого влагалища, обычно по нижнему краю внутренней яремной вены | Ориентир при выделении сосудистого влагалища; может быть пересечена при чрезмерной тракции | Слабость подподъязычных мышц, нарушение стабилизации подъязычной кости и гортани |
| Внутренняя яремная вена | Латеральнее общей и внутренней сонных артерий | Используется как анатомический ориентир для поиска нисходящей ветви | Кровотечение, риск воздушной эмболии при повреждении |
| Блуждающий нерв | Внутри сонного влагалища, обычно между артерией и веной, несколько кзади | Не следует принимать его за ветвь шейной петли | Осиплость, дисфагия, нарушения сердечного ритма при значимом повреждении |
| Симпатический ствол | Позади сонного влагалища, на предпозвоночной фасции | Обычно не входит в зону поверхностной диссекции, но может быть поврежден при глубоком доступе | Синдром Горнера на стороне поражения |
| Каротидное тельце | В области бифуркации общей сонной артерии, между ее ветвями | Не является типичным местом прохождения нисходящей ветви XII нерва | При раздражении возможны рефлекторные кардиореспираторные реакции |
| Нижний корешок шейной петли | Формируется преимущественно волокнами C2–C3 и подходит к верхнему корешку на передней поверхности сонного влагалища | Образует ansa cervicalis и иннервирует подподъязычные мышцы | Нарушение функции грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышц |
Таким образом, правильным является положение нисходящей ветви по нижнему краю яремной вены, поскольку именно здесь она обычно спускается в составе верхнего корешка шейной петли. Ее ход необходимо отличать от хода основного ствола подъязычного нерва, расположенного краниальнее, и от блуждающего нерва, лежащего внутри сосудистого влагалища между артерией и веной. Точное распознавание этих структур снижает риск неврологических и функциональных осложнений при каротидных операциях.