2) DREZ (+)
3) таламотомия
4) стимуляция первичных стволов плечевого сплетения
Авульсия первичных стволов плечевого сплетения обычно соответствует преганглионарному повреждению: корешки отрываются от спинного мозга, тогда как периферический участок сплетения может быть сохранён. Возникает центральная деафферентационная боль — жгучая, стреляющая или пароксизмальная, нередко с аллодинией и гипералгезией в зоне утраченной чувствительности. Её патогенез связан с гиперактивностью нейронов задних рогов и патологической импульсацией в области входа задних корешков.
Операцией выбора при выраженном, устойчивом к медикаментозной терапии болевом синдроме является DREZ-отомия — микрохирургическое воздействие на зону входа задних корешков (dorsal root entry zone). При вмешательстве разрушаются патологически гиперактивные участки поверхностных отделов заднего рога и прилежащего тракта Лиссауэра, что прерывает генерацию и распространение ноцицептивной импульсации при сохранении максимально возможного объёма проводящих структур. Метод особенно эффективен именно при посттравматической деафферентационной боли после авульсии корешков плечевого сплетения.
Стимуляция спинного мозга и периферическая стимуляция первичных стволов требуют функционирующих афферентных путей и поэтому при преганглионарном отрыве корешков часто дают недостаточный результат. Таламотомия воздействует на центральное звено болевой системы, но является более неспецифичным деструктивным вмешательством и не относится к стандартной операции первой линии при данном варианте поражения. Диагностическую поддержку авульсии обеспечивают данные МРТ или КТ-миелографии, включая псевдоменингоцеле, отсутствие корешка и изменения спинного мозга, а также электрофизиологические признаки преганглионарного повреждения.
| Критерий или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Патоморфологический субстрат | Авульсия корешков из спинного мозга с разрывом преганглионарных афферентных волокон | Формируется деафферентационная боль центрального происхождения |
| Типичный болевой синдром | Жгучая, стреляющая, приступообразная боль в зоне анестезии или выраженного сенсорного дефицита; возможны аллодиния и гипералгезия | Сочетание боли с утратой чувствительности характерно для поражения афферентного входа |
| Лучевые признаки авульсии | Псевдоменингоцеле, отсутствие или деформация корешков, отёк и атрофия соответствующих сегментов спинного мозга | МРТ и КТ-миелография подтверждают преганглионарный уровень повреждения |
| Механизм DREZ-отомии | Деструкция гиперактивных нейрональных зон в области входа задних корешков и поверхностного заднего рога | Устраняется патологический генератор деафферентационной боли |
| Стимуляция спинного мозга | Модулирует проведение по сохранным задним канатикам и афферентным цепям | При полной авульсии корешков эффективность ограничена, поэтому метод не является предпочтительным |
| Стимуляция первичных стволов сплетения | Требует анатомически и функционально сохранного периферического нерва | При отрыве корешков от спинного мозга отсутствует полноценный вход для стимуляции |
| Таламотомия | Деструктивное воздействие на таламические ядра, участвующие в передаче и интеграции боли | Метод менее специфичен, потенциально сопряжён с центральным неврологическим дефицитом и обычно не выбирается первым |
Перед DREZ-отомией оценивают анатомию повреждения, выраженность болевого синдрома и его резистентность к медикаментозному лечению. Вмешательство требует точной микрохирургической навигации, поскольку рядом расположены проводящие пути и мотонейроны передних рогов. Основной ожидаемый результат — уменьшение интенсивности деафферентационной боли, а не восстановление утраченной чувствительности или двигательной функции. Послеоперационное наблюдение необходимо для выявления сегментарного неврологического дефицита и оценки стойкости анальгетического эффекта.