2) окклюзии на уровне сильвиева водопровода
3) окклюзии на уровне отверстий Монро
4) симметричной вентрикуломегалии
Люмбоперитонеальное шунтирование показано преимущественно при арезорбтивной (сообщающейся) гидроцефалии, при которой нарушено всасывание спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве при сохранённой проходимости желудочковой системы и базальных ликворных путей. Шунт отводит ликвор из поясничного субарахноидального пространства в брюшную полость, где он резорбируется. К этой группе относится и часть пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления при наличии характерной клинической триады: нарушения ходьбы, когнитивного снижения и расстройств мочеиспускания.
При блоке ликворных путей на уровне сильвиева водопровода или отверстий Монро формируется окклюзионная гидроцефалия. В такой ситуации поясничный катетер не устраняет препятствие и не обеспечивает адекватного дренирования расширенных проксимальных отделов; снижение давления в спинальном субарахноидальном пространстве может быть опасным из-за градиента давления и риска дислокации мозговых структур. Обычно рассматриваются эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка, эндоскопическое устранение блока либо вентрикулоперитонеальное шунтирование. Симметричная вентрикуломегалия является лишь лучевым признаком и без доказательств нарушения циркуляции или резорбции ликвора не служит самостоятельным показанием к операции.
| Состояние | Механизм | Типичные данные нейровизуализации | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Арезорбтивная гидроцефалия | Нарушение всасывания ликвора при сохранённом сообщении желудочков с субарахноидальным пространством | Диффузная вентрикуломегалия, иногда признаки трансэпендимарного пропотевания | Люмбоперитонеальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование по клиническим показаниям |
| Гидроцефалия нормального давления | Нарушение ликвородинамики с относительно нормальным или периодически повышенным внутричерепным давлением | Расширение желудочков, непропорциональное расширение сильвиевых щелей, узкие конвекситальные борозды; возможен положительный tap-тест | Шунтирование после клинико-радиологической верификации и оценки прогноза |
| Блок сильвиева водопровода | Окклюзионная гидроцефалия с препятствием между III и IV желудочками | Расширение боковых и III желудочков при относительно небольшом IV желудочке | Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка или вентрикулоперитонеальное шунтирование |
| Блок отверстия Монро | Нарушение оттока ликвора из бокового желудочка в III желудочек | Односторонняя или двусторонняя дилатация боковых желудочков проксимальнее блока | Эндоскопическое восстановление ликворотока либо вентрикулярное шунтирование |
| Симметричная вентрикуломегалия ex vacuo | Заместительное расширение желудочков вследствие атрофии мозговой ткани, а не избытка ликвора | Расширение желудочков сочетается с расширением корковых борозд и признаками церебральной атрофии | Лечение основного заболевания; шунтирование не показано без доказанной гидроцефалии |
| Внутричерепная гипертензия при закрытом ликворном блоке | Накопление ликвора выше уровня препятствия | Выраженная вентрикуломегалия, перивентрикулярный отёк, признаки масс-эффекта | Необходима срочная декомпрессия или дренирование проксимальнее блока; люмбальный доступ противопоказан |
Перед выбором люмбоперитонеального шунта необходимо подтвердить сообщающийся характер гидроцефалии по данным МРТ и ликвородинамического обследования. Важна оценка проходимости субарахноидальных пространств и исключение объёмного процесса, выраженной окклюзии или нарушения ликвороциркуляции в краниовертебральной области. Эффективность лечения определяется не только уменьшением размеров желудочков, но и улучшением неврологических симптомов. Возможные осложнения включают гипердренирование, постуральную головную боль, субдуральные скопления, инфекцию и дисфункцию шунта.