2) оболочечные артерии
3) венозные синусы
4) корковые артерии
Основным источником кровотечения при субдуральной гематоме являются пиальные, или корковые, вены, прежде всего мостиковые вены. Эти сосуды проходят от поверхности мозга через субдуральное пространство к венозным синусам твёрдой мозговой оболочки и при ускорении, торможении или смещении мозга натягиваются и разрываются. Кровь при этом накапливается между твёрдой и паутинной оболочками, не формируя локального повреждения самой артерии.
Механизм типичен для черепно-мозговой травмы с инерционным смещением мозга, однако разрыв вен возможен и при атрофии головного мозга, когда мостиковые вены становятся более натянутыми. Клиническая картина зависит от скорости кровотечения: при острой форме быстро нарастают угнетение сознания, головная боль, рвота, очаговый неврологический дефицит и признаки внутричерепной гипертензии; при хронической форме симптомы могут развиваться постепенно, особенно у пожилых пациентов и лиц, принимающих антикоагулянты.
Ключевой диагностический метод — компьютерная томография без контрастирования. Свежая кровь обычно выглядит как серповидная гиперденсивная полоса вдоль свода полушария, может распространяться через черепные швы, но ограничивается межполушарной щелью; по мере лизиса сгустка плотность становится изоденсивной, а затем гиподенсивной. Артериальные оболочечные сосуды являются типичным источником эпидуральной, а не субдуральной гематомы, что имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики.
| Состояние | Преимущественный источник крови | Типичный механизм | Признак на КТ |
|---|---|---|---|
| Острая субдуральная гематома | Разрыв мостиковых пиальных вен | Ускорение–торможение, ротационная травма, ушиб мозга | Серповидное гиперденсивное скопление вдоль свода, часто с масс-эффектом |
| Подострая субдуральная гематома | Венозное кровотечение с постепенным лизисом сгустка | Травма различной давности | Изоденсивное или неоднородное образование; возможны трудности визуализации |
| Хроническая субдуральная гематома | Повторные кровоизлияния из капсул и неоваскуляризированных мембран | Незначительная травма, атрофия мозга, антикоагулянтная терапия | Гиподенсивная или смешанной плотности серповидная коллекция |
| Эпидуральная гематома | Средняя оболочечная артерия или её ветви | Перелом височной кости с повреждением сосудов твёрдой оболочки | Дву-выпуклая, линзовидная гиперденсивная гематома, обычно не пересекает швы |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Артериальный источник: аневризма или корковая артерия | Разрыв аневризмы либо тяжёлая черепно-мозговая травма | Кровь в бороздах, цистернах и сильвиевых щелях |
| Тромбоз венозного синуса | Не кровотечение из синуса как основной механизм, а нарушение венозного оттока | Тромбоз, гиперкоагуляция, воспаление, послеродовый период | Венозный инфаркт, отёк, иногда геморрагические очаги; подтверждается КТ- или МР-венографией |
Выраженный масс-эффект при субдуральной гематоме приводит к компрессии мозга, смещению срединных структур и риску транстенториального вклинения. При острой гематоме значительного объёма, выраженном смещении или прогрессирующем неврологическом ухудшении показана срочная нейрохирургическая эвакуация. Для хронических форм основным методом лечения обычно является трепанация с установкой дренажа, а коррекция нарушений гемостаза проводится одновременно. Таким образом, венозное происхождение кровотечения определяет как типичную серповидную форму на КТ, так и особенности клинического течения заболевания.