2) сосцевидный эмиссарий
3) верхний сагиттальный синус
4) вена мозжечка
Краевой синус (sinus marginalis) представляет собой дуральный венозный канал, окружающий большое затылочное отверстие и сообщающийся с затылочным синусом и внутренним позвоночным венозным сплетением. При срединном субокципитальном доступе он располагается непосредственно в зоне хирургического поля и может быть вскрыт при рассечении твердой мозговой оболочки у большого затылочного отверстия. В положении сидя операционное поле находится значительно выше уровня правого предсердия, поэтому в синусе формируется отрицательное гидростатическое давление; при его повреждении воздух засасывается в венозную систему.
Воздух поступает через правые отделы сердца в легочную артерию, увеличивает альвеолярное мертвое пространство и нарушает легочную перфузию. Типичными признаками значимой венозной воздушной эмболии являются внезапное снижение конечно-экспираторной концентрации углекислого газа, гипоксемия, тахикардия, артериальная гипотензия и, при большом объеме эмбола, острая правожелудочковая недостаточность. Наиболее чувствительными методами обнаружения воздушных пузырьков служат чреспищеводная эхокардиография и прекордиальный допплер; капнография позволяет рано заподозрить гемодинамически значимую эмболию.
| Структура или фактор | Анатомическая связь с доступом | Роль в воздушной эмболии | Характерные признаки или профилактика |
|---|---|---|---|
| Краевой синус | Окружает большое затылочное отверстие, находится у края субокципитальной краниотомии и дуrotомии | Основной источник поступления воздуха при повреждении венозного канала в положении сидя | Требует тщательной коагуляции или тампонады; операционное поле следует поддерживать смоченным физиологическим раствором |
| Сосцевидный эмиссарий | Соединяет сигмовидный синус с внечерепными венами в области сосцевидного отростка | Может быть источником эмболии преимущественно при латеральных и транссосцевидных доступах | Не является типичным ведущим источником при срединном субокципитальном доступе |
| Верхний сагиттальный синус | Расположен в верхнем сагиттальном крае серпа большого мозга, далеко от задней черепной ямки | Практически не связан с хирургическим полем при срединном субокципитальном доступе | Его повреждение характерно для операций на конвекситальной поверхности и парасагиттальной области |
| Вены мозжечка | Располагаются интрапаренхиматозно или на поверхности мозжечка и могут пересекаться при диссекции | Повреждение вызывает кровотечение, но обычно не обеспечивает такой постоянной открытой воронки для засасывания воздуха, как краевой синус | Риск зависит от конкретной зоны доступа и характера манипуляций на мозжечке |
| Положение сидя | Операционное поле находится выше уровня правого предсердия | Снижает венозное давление в поврежденных синусах и усиливает подсасывание воздуха | Необходимы контроль высоты операционного поля, герметичное закрытие венозных каналов и постоянный мониторинг |
| Раннее выявление воздушной эмболии | Изменения возникают вследствие нарушения легочной перфузии и правожелудочковой гемодинамики | Внезапное падение EtCO2, гипотензия, десатурация и тахикардия указывают на возможную ВВЭ | Подтверждение выполняют чреспищеводной эхокардиографией, прекордиальным допплером и анализом газов крови |
| Неотложная коррекция | Направлена на прекращение поступления воздуха и восстановление венозного возврата | Снижает риск острой правожелудочковой недостаточности и остановки кровообращения | Применяют 100% кислород, окклюзию источника, заполнение операционного поля раствором, гемодинамическую поддержку и аспирацию воздуха через центральный венозный катетер при его наличии |
Таким образом, ключевым фактором является сочетание непосредственной близости краевого синуса к линии срединного субокципитального доступа и отрицательного венозного давления в положении сидя. Повреждение синуса может привести к быстрому поступлению воздуха даже при относительно небольшом дефекте венозной стенки. Профилактика основывается на аккуратной работе у большого затылочного отверстия, надежной герметизации синуса и непрерывном анестезиологическом мониторинге. Именно поэтому краевой синус рассматривается как основной источник воздушной эмболии при данной операции.