2) предотвращение интракраниального кровоизлияния (+)
3) предотвращение формирования аневризм сосудов головного мозга
4) устранение последствий интракраниального кровоизлияния
Основная цель хирургического или эндоваскулярного выключения внутричерепной аневризмы — исключить её из кровотока и тем самым предотвратить разрыв с развитием субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния. При уже произошедшем разрыве вмешательство выполняют преимущественно срочно, поскольку выключение источника кровотечения снижает риск повторного кровоизлияния — одного из наиболее опасных осложнений аневризматической субарахноидальной геморрагии.
Тактика при неразорвавшейся аневризме определяется индивидуальным соотношением риска её разрыва и риска самого вмешательства. Учитываются размер и локализация аневризмы, форма и наличие дочерних выпячиваний, динамика роста, возраст пациента, семейный анамнез, артериальная гипертензия и другие факторы. Улучшение мозгового кровотока не является типичной целью лечения аневризмы, а устранение последствий уже состоявшегося кровоизлияния относится к лечению осложнений, но не к основному показанию к выключению аневризмы.
Для прекращения поступления крови в аневризматический мешок применяют микрохирургическое клипирование или эндоваскулярные методы — спирали, стент-ассистированную эмболизацию, flow-diverter-стенты. Выбор метода зависит от анатомии аневризмы, состояния пациента и технической доступности вмешательства. Таким образом, патогенетический принцип лечения заключается в предупреждении первичного либо повторного внутричерепного кровоизлияния.
| Клиническая ситуация | Основной риск | Подход к лечению |
|---|---|---|
| Разорвавшаяся аневризма с субарахноидальным кровоизлиянием | Повторное кровоизлияние, вазоспазм, ишемия мозга | Срочное выключение аневризмы из кровотока, предпочтительно в первые сроки после стабилизации состояния |
| Неразорвавшаяся аневризма большого размера | Повышенная вероятность разрыва вследствие напряжения стенки | Рассмотрение профилактического клипирования или эндоваскулярного лечения |
| Неразорвавшаяся аневризма с документированным ростом | Прогрессирование структурной несостоятельности стенки | Рост расценивается как неблагоприятный признак и усиливает показания к вмешательству |
| Аневризма с симптомами масс-эффекта | Компрессия черепных нервов, ствола мозга или зрительных путей | Лечение может быть показано для устранения компрессии и одновременно для профилактики разрыва |
| Малая стабильная аневризма низкого риска | Риск процедуры может превышать расчетную вероятность разрыва | Динамическое наблюдение с контролем артериального давления и периодической ангиографической визуализацией |
| Семейная отягощенность или множественные аневризмы | Более высокая вероятность формирования и разрыва аневризм | Индивидуальная оценка показаний к профилактическому лечению и наблюдению за другими сосудистыми изменениями |
Решение о вмешательстве принимается на основании данных КТ- или МР-ангиографии, а при необходимости — церебральной дигитальной субтракционной ангиографии. После разрыва особенно важно как можно раньше устранить источник кровотечения и обеспечить контроль внутричерепного давления и вазоспазма. При неразорвавшихся аневризмах обязательна оценка анатомических особенностей и общего операционного риска. Следовательно, ведущим профилактическим результатом лечения является предотвращение опасного внутричерепного кровоизлияния.