2) задней селективной ризотомии (+)
3) селективной невротомии
4) таламотомии
При тяжелой диффузной спастичности с выраженным повышением тонуса по шкале Ashworth показана задняя селективная ризотомия. При этой операции частично пересекают выбранные чувствительные корешковые пучки задних корешков, преимущественно на уровнях, соответствующих спастичным мышечным группам. В результате уменьшается поток афферентной импульсации от мышечных веретен и патологически усиленная моносинаптическая дуга растяжения, что снижает гиперактивность спинальных рефлексов и мышечный тонус.
Степени 3–5 по расширенным вариантам шкалы Ashworth соответствуют выраженной спастичности: пассивное движение существенно затруднено, сопротивление сохраняется на протяжении большей части амплитуды, а конечность может становиться практически ригидной. Ризотомия особенно обоснована при распространенном, преимущественно рефлекторном повышении тонуса, недостаточном эффекте медикаментозной и реабилитационной терапии и отсутствии тяжелых фиксированных контрактур. Селективный характер вмешательства позволяет сохранить часть чувствительных волокон; однако операция необратима и требует предварительной оценки мышечной силы, функционального потенциала, контрактур и дистонического компонента.
| Подход | Основная мишень | Тип спастичности или двигательного расстройства | Принципиальная особенность |
|---|---|---|---|
| Задняя селективная ризотомия | Чувствительные волокна задних корешков | Диффузная, сегментарная или генерализованная спастичность с гиперактивными рефлексами | Снижает афферентный приток к спинальным рефлекторным дугам; эффект стойкий и необратимый |
| Селективная невротомия | Двигательные ветви периферического нерва | Локальная, фокальная спастичность отдельных мышц или мышечных групп | Не устраняет распространенную спастичность; выбор нерва зависит от топографии патологического тонуса |
| Вестибулярная дерецепция | Вестибулярные афферентные пути | Специальные случаи преимущественно экстензорной спастики | Ограниченное применение из-за риска нарушения равновесия и отсутствия селективного воздействия на спинальные сегменты |
| Таламотомия | Ядра таламуса | Тремор и некоторые гиперкинезы | Не является методом выбора при пирамидной спастичности и усилении рефлекса растяжения |
| Шкала Ashworth | Сопротивление пассивному движению | Объективизация выраженности мышечной гипертонии | Высокие значения указывают на значительное ограничение пассивной подвижности; модифицированная шкала обычно имеет диапазон 0–4 |
| Противопоказания или ограничивающие факторы для ризотомии | Фиксированные деформации, выраженная мышечная слабость, преобладание дистонии | Состояния, при которых снижение тонуса не улучшит функцию | Требуют коррекции тактики лечения и оценки соотношения потенциальной пользы и риска |
Решение о ризотомии принимают после комплексной оценки неврологического статуса, распределения спастичности и функциональных целей лечения. Важное значение имеют сохранность произвольной моторики и отсутствие выраженных необратимых контрактур. После вмешательства необходима длительная реабилитация для формирования нового двигательного стереотипа и профилактики деформаций. Таким образом, при тяжелой распространенной рефлекторной спастичности задняя селективная ризотомия воздействует непосредственно на ключевое звено патогенеза.