2) гипотензию
3) гиперкоагуляцию
4) гипокоагуляцию (+)
Правильный ответ — поддержание гипокоагуляции, то есть назначение антитромботической терапии для профилактики тромбоза реконструированной внутренней сонной артерии и артерио-артериальной эмболии. После каротидной эндартерэктомии сохраняется зона повреждения эндотелия и шовная или заплаточная поверхность, а после стентирования в просвете сосуда находится металлический каркас, на котором активируются тромбоциты. Формирование тромба в этой области может привести к острой окклюзии сосуда, транзиторной ишемической атаке или ишемическому инсульту.
В современной терминологии под таким лечением преимущественно понимают антиагрегантную терапию, а не обязательное применение антикоагулянтов. После открытой операции обычно используют ацетилсалициловую кислоту или другой антиагрегант длительно; после каротидного стентирования в раннем периоде требуется двойная антиагрегантная терапия, чаще ацетилсалициловой кислотой в сочетании с клопидогрелом, с последующим переходом на монотерапию. Гиперкоагуляция увеличивала бы риск тромбоза, тогда как артериальное давление после вмешательства регулируют индивидуально, избегая как гипертензии, так и гипотензии, но это не является основным принципом профилактики тромбоэмболических осложнений.
| Клиническая ситуация | Основной антитромботический подход | Патофизиологическое обоснование | Практический принцип |
|---|---|---|---|
| Каротидная эндартерэктомия | Антиагрегантная монотерапия, преимущественно ацетилсалициловая кислота | Предотвращение агрегации тромбоцитов на зоне реконструкции и повреждённом эндотелии | Продолжение терапии обычно длительное, если отсутствуют противопоказания |
| Каротидное стентирование | Двойная антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота плюс ингибитор P2Y12 | Стент является тромбогенной поверхностью до его эндотелизации | Двойная терапия назначается в периоперационном периоде и ранние сроки после вмешательства, затем обычно переходят на один антиагрегант |
| Тромбоцитарная активация | Подавление функции тромбоцитов | Повреждение сосудистой стенки запускает адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов | Антиагреганты снижают риск острой тромбоз-окклюзии и эмболизации |
| Системная гиперкоагуляция | Не является целью лечения | Повышенная свёртываемость способствует тромбозу зоны операции и стента | Поддержание гиперкоагуляции противопоказано с позиции профилактики инсульта |
| Антикоагулянты | Не назначаются рутинно только из-за операции на ВСА | Они воздействуют преимущественно на плазменное звено гемостаза и повышают риск кровотечения | Применяются при самостоятельных показаниях, например при фибрилляции предсердий, с учётом риска кровотечения |
| Контроль артериального давления | Индивидуальная коррекция гемодинамики | Гипертензия повышает риск гиперперфузии и кровоизлияния, гипотензия — риск церебральной гипоперфузии | Контроль давления дополняет, но не заменяет антитромботическую профилактику |
Антитромботическая терапия является частью вторичной профилактики ишемического инсульта у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Выбор препарата и длительность двойной терапии зависят от типа вмешательства, риска кровотечения, сопутствующих заболеваний и локального протокола. Перед назначением необходимо оценить гемостаз, наличие активного кровотечения, лекарственные взаимодействия и приверженность пациента. После стентирования особенно важно не допускать самовольной отмены антиагрегантов в раннем послеоперационном периоде.