2) введение антигистаминных препаратов
3) внутривенное введение адреналина (+)
4) наложение жгута
При анафилактическом шоке первостепенным лекарственным средством является адреналин (эпинефрин), поскольку он быстро устраняет основные звенья патогенеза: через α1-адренорецепторы вызывает вазоконстрикцию и повышает артериальное давление, через β1-рецепторы поддерживает сердечный выброс, а через β2-рецепторы уменьшает бронхоспазм и тормозит высвобождение медиаторов аллергии. Именно поэтому антигистаминные препараты и кортикостероиды не могут заменить адреналин при нарушении кровообращения или дыхания.
Анафилактический шок диагностируют по острому развитию гипотензии, коллапса, нарушения сознания, бронхообструкции или отёка верхних дыхательных путей после контакта с аллергеном; кожные проявления могут присутствовать, но их отсутствие не исключает диагноз. В современных протоколах начальным путём введения адреналина обычно является внутримышечная инъекция в переднебоковую поверхность бедра. Внутривенное введение, указанное в тестовом варианте, допустимо при крайне тяжёлом или рефрактерном шоке медицинским работником, имеющим опыт титрования препарата, при непрерывном мониторинге, поскольку быстрый внутривенный болюс повышает риск тяжёлых аритмий, гипертензии и ишемии миокарда.
Кордиамин не обладает доказанной эффективностью как средство лечения анафилаксии. Антигистаминные препараты уменьшают зуд и крапивницу, но практически не влияют на гипотензию, бронхоспазм и отёк гортани. Жгут может рассматриваться только как дополнительная мера при локальном поступлении аллергена через конечность и не должен задерживать введение адреналина, обеспечение проходимости дыхательных путей и инфузионную терапию.
| Мероприятие | Основной эффект | Место в алгоритме |
|---|---|---|
| Адреналин внутримышечно | Вазоконстрикция, повышение давления, бронходилатация, уменьшение выброса медиаторов | Предпочтительный первый путь введения при анафилаксии |
| Адреналин внутривенно | Быстрое системное действие | Только при жизнеугрожающем или рефрактерном шоке; необходимы мониторинг и титрование |
| Кристаллоидные растворы внутривенно | Восполнение относительной гиповолемии вследствие вазодилатации и повышения сосудистой проницаемости | Проводятся одновременно или сразу после введения адреналина при гипотензии |
| Антигистаминные препараты | Ослабление зуда, крапивницы и других кожных проявлений | Дополнительная терапия после адреналина; не купируют шок |
| Глюкокортикостероиды | Противовоспалительное действие с отсроченным эффектом | Не являются средством первичной стабилизации и не должны задерживать введение адреналина |
| Обеспечение дыхательных путей и кислородотерапия | Коррекция гипоксемии и профилактика асфиксии при отёке гортани | Неотложно при стридоре, осиплости, цианозе, снижении сатурации или нарушении сознания |
| Наложение жгута | Ограничение поступления аллергена из локальной зоны | Вспомогательная мера только в отдельных ситуациях; не заменяет системное введение адреналина |
Следовательно, принципиально правильным является немедленное применение адреналина при признаках анафилаксии. При отсутствии внутривенного доступа или необходимого мониторинга безопаснее использовать внутримышечный путь. Одновременно оценивают проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение, укладывают пациента с приподнятыми нижними конечностями при отсутствии противопоказаний и начинают инфузионную поддержку. После стабилизации требуется наблюдение из-за риска двухфазного течения анафилаксии.