2) назальный (+)
3) экстраселлярный
4) селлярный
Эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза выполняют поэтапно, продвигаясь от полости носа к клиновидной пазухе, затем к дну турецкого седла и опухоли. Поэтому первым является назальный этап: хирург формирует безопасный эндоназальный коридор, осматривает анатомические ориентиры, уменьшает отёк слизистой и обеспечивает доступ к соустью клиновидной пазухи. На этом этапе важно максимально сохранять слизистую оболочку и структуры носовой перегородки, поскольку они могут использоваться при последующей реконструкции основания черепа.
После прохождения носовой полости выполняют сфеноидальный этап — широкое вскрытие клиновидной пазухи с визуализацией её перегородок, передней стенки и ориентиров основания черепа. Далее переходят к селлярному этапу: вскрывают дно турецкого седла, рассекают твёрдую мозговую оболочку и удаляют аденому из полости седла. При супраселлярном или параселлярном распространении дополнительно выполняют удаление экстраселлярных фрагментов с обязательным контролем зрительных нервов, внутренней сонной артерии и кавернозных синусов.
Таким образом, назальный этап является первым анатомически и технически: без сформированного эндоназального доступа невозможно безопасно перейти к клиновидной пазухе и селлярной области. Последовательность этапов определяется принципом продвижения по естественному коридору к основанию черепа с постоянной эндоскопической идентификацией критически важных структур.
| Этап | Основная анатомическая зона | Ключевые действия | Основная цель и контролируемые риски |
|---|---|---|---|
| Назальный | Полость носа, носовая перегородка, хоаны | Деконгестия, идентификация носовых раковин и клиновидного соустья, формирование хирургического коридора | Обеспечение доступа при сохранении слизистой; профилактика травмы перегородки и носовых раковин |
| Сфеноидальный | Клиновидная пазуха | Широкая сфеноидотомия, удаление части перегородок, визуализация задней стенки пазухи | Выход к основанию турецкого седла; предупреждение повреждения зрительных каналов и внутренней сонной артерии |
| Селлярный | Дно и полость турецкого седла | Костное вскрытие дна седла, вскрытие твёрдой мозговой оболочки | Создание доступа к аденоме с сохранением нормальной ткани гипофиза и диафрагмы седла |
| Интраселлярный | Полость турецкого седла | Поэтапная внутренняя дебалкинг-резекция и удаление опухолевой ткани | Декомпрессия гипофиза и достижение максимально безопасной резекции |
| Экстраселлярный | Супраселлярная, инфраселлярная или кавернозная области | Удаление доступных фрагментов за пределами седла под эндоскопическим контролем | Декомпрессия зрительного перекрёста; оценка вовлечения кавернозного синуса и сосудисто-нервных структур |
| Реконструктивный | Дефект основания черепа и эндоназальный коридор | Герметизация ликворного сообщения, укладка жирового трансплантата или назосептального лоскута при необходимости | Профилактика послеоперационной ликвореи и менингита, восстановление барьера основания черепа |
Назальный доступ является не просто подготовительным манёвром, а самостоятельным этапом, определяющим обзор и безопасность всей операции. Эндоскопическая визуализация позволяет ориентироваться по соустью клиновидной пазухи, перегородке, выступам зрительных каналов и сонных артерий. Объём резекции аденомы зависит от её размеров, гормональной активности, направления роста и отношения к кавернозному синусу. После операции необходимы оценка функции гипофиза, контроль зрения и нейровизуализация для определения остаточной опухолевой ткани.