2) раневая ликворея (+)
3) бульбарный синдром
4) дислокационный синдром
Раневая ликворея относится к наиболее частым ликвородинамическим осложнениям декомпрессии краниовертебрального перехода с пластикой твёрдой мозговой оболочки. Вскрытие ТМО и формирование дуральной заплаты создают потенциальные зоны утечки спинномозговой жидкости по линии швов, через дефекты трансплантата или места прохождения лигатур. Риск повышается при недостаточно герметичном закрытии, нарушении заживления раны, выраженной пульсации ликвора и повышении внутричерепного давления; систематические обзоры также относят ликворею и псевдоменингоцеле к ведущим осложнениям таких вмешательств.
Клинически раневая ликворея проявляется выделением из послеоперационной раны прозрачной водянистой жидкости, постоянным намоканием повязки и иногда увеличением отделяемого при кашле, натуживании или вертикализации. У пациента могут возникать ортостатическая головная боль, тошнота и признаки подкожного скопления ликвора. Продолжающаяся утечка препятствует нормальному заживлению и создаёт входные ворота для инфекции, повышая риск менингита и глубокой инфекции области хирургического вмешательства.
Диагноз обычно устанавливают по характеру отделяемого и состоянию операционной раны; при сомнении ликворное происхождение жидкости подтверждают определением β2-трансферрина или β-trace-белка. МРТ или КТ краниовертебральной области позволяют выявить псевдоменингоцеле, гидроцефалию и другие причины повышения ликворного давления. Лечение зависит от объёма и длительности утечки: применяют герметичную повязку, ограничение нагрузок и временное наружное люмбальное дренирование, а при стойкой ликворее выполняют ревизию раны и повторную герметизацию ТМО.
| Состояние | Основные признаки | Отличительный диагностический критерий |
|---|---|---|
| Раневая ликворея | Прозрачное водянистое отделяемое, постоянное намокание повязки, возможная ортостатическая головная боль | Сообщение с ликворными пространствами; положительный тест на β2-трансферрин или β-trace-белок |
| Псевдоменингоцеле | Мягкое флюктуирующее выпячивание в области операции, иногда без наружного истечения жидкости | Экстрадуральное скопление ликвора, визуализируемое при МРТ или КТ |
| Послеоперационная серома | Локальная припухлость с серозной жидкостью, обычно без выраженной позиционной головной боли | Отсутствие сообщения с субарахноидальным пространством и специфических ликворных белков |
| Инфекция послеоперационной раны | Гнойное или мутное отделяемое, гиперемия, болезненность, лихорадка | Воспалительные изменения крови и положительное бактериологическое исследование отделяемого |
| Послеоперационная гидроцефалия | Нарастающая головная боль, рвота, угнетение сознания, возможный застой на глазном дне | Расширение желудочковой системы по данным нейровизуализации |
| Бульбарный синдром | Дисфагия, дисфония, дизартрия, снижение глоточного рефлекса | Нарушение функций каудальной группы черепных нервов без обязательного истечения ликвора |
| Дислокационный синдром | Быстрое угнетение сознания, патологическое дыхание, глазодвигательные и стволовые нарушения | Признаки смещения и компрессии структур мозга при экстренной КТ или МРТ |
Ключевой принцип профилактики заключается в водонепроницаемом ушивании ТМО и послойном герметичном закрытии мышечно-фасциальных тканей. Использование аутологичного трансплантата при пластике может сопровождаться меньшей частотой ликвореи по сравнению с некоторыми синтетическими и биологическими материалами. После операции необходимо регулярно оценивать состояние раны, характер отделяемого и наличие признаков внутричерепной гипертензии. Раннее устранение ликворной фистулы снижает вероятность менингита, формирования стойкого псевдоменингоцеле и повторного хирургического вмешательства.