2) височные, лобные, теменные, затылочные
3) височные, теменные, затылочные, лобные
4) теменные, затылочные, лобные, височные
Отмеченная последовательность — лобные, височные, теменные, затылочные доли — соответствует типичному распределению долевых внутримозговых гематом, особенно травматического генеза. Наибольшая уязвимость лобных отделов связана с их расположением в передней черепной ямке, контактом с неровной поверхностью основания черепа и частым механизмом контрудара. Височные доли также часто повреждаются из-за близости к каменистой части височной кости и клиновидному гребню, тогда как затылочные отделы поражаются реже.
При нативной компьютерной томографии острая гематома обычно определяется как гиперденсное очаговое образование с неоднородной структурой, перифокальным отёком и возможным масс-эффектом. Для травматических кровоизлияний характерны неровные контуры, сочетание с ушибом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, переломами костей черепа и эпидуральными либо субдуральными гематомами. Локализацию устанавливают по аксиальным срезам с обязательной оценкой коронарных и сагиттальных реконструкций, поскольку небольшие гематомы могут распространяться на соседние доли.
Клинические проявления зависят от поражённой функциональной зоны: лобная локализация сопровождается нарушением поведения и исполнительных функций, височная — расстройствами памяти, сознания или речи, теменная — чувствительными и пространственными нарушениями, затылочная — дефектами полей зрения. Указанный порядок не следует механически переносить на спонтанные гипертензивные кровоизлияния, для которых типичнее поражение базальных ядер, таламуса, моста и мозжечка.
| Локализация или признак | Относительная частота | Типичный механизм или анатомическое обоснование | Основные КТ- и клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Лобная доля | 1-е место | Контакт с неровностями передней черепной ямки; часто возникает при ударе и контрударе | Очаг гиперденсии с отёком, возможны абазия поведения, апатия, расторможенность, контралатеральный парез |
| Височная доля | 2-е место | Близость к крыльям клиновидной и каменистой части височной кости; высокая вероятность ушиба при боковой травме | Нарушение сознания, памяти, речи при поражении доминантного полушария; опасность компрессии ствола при височно-тенториальном смещении |
| Теменная доля | 3-е место | Реже подвергается прямому воздействию костных выступов основания черепа | Контралатеральная гипестезия, астереогноз, нарушения схемы тела и пространственной ориентировки |
| Затылочная доля | 4-е место | Менее выраженное воздействие неровностей основания черепа и более редкая локализация травматического контрудара | Гомонимная гемианопсия, зрительные агнозии; на КТ — локальный очаг крови с перифокальным отёком |
| Острая внутримозговая гематома на КТ | Диагностический критерий | Свежая кровь имеет высокую рентгеновскую плотность | Гиперденсный очаг, перифокальный отёк, масс-эффект, компрессия желудочков и смещение срединных структур |
| Признаки прогрессирования | Определяют тактику лечения | Увеличение объёма кровоизлияния и отёка приводит к внутричерепной гипертензии | Нарастание угнетения сознания, анизокория, стёртые базальные цистерны, аксиальная дислокация и признаки вклинения |
При выявлении гематомы оценивают не только её долевую локализацию, но и объём, глубину расположения, состояние базальных цистерн и выраженность дислокации мозга. Контрольная КТ необходима при ухудшении неврологического статуса и для оценки увеличения кровоизлияния или отёка. Показания к хирургической декомпрессии определяются совокупностью КТ-признаков и клинической динамики, а не одной только принадлежностью гематомы к определённой доле. Долевая локализация помогает прогнозировать ведущий неврологический синдром и выбирать направление нейрохирургического доступа.