2) 7 — 10
3) 14 и более (+)
4) 10 — 14
Сохранение раневой ликвореи в течение 14 суток и более свидетельствует о стойком сообщении между субарахноидальным пространством и внешней средой вследствие несостоятельности швов твёрдой мозговой оболочки, дефекта основания или свода черепа либо недостаточной герметизации раневого канала. Если ликворная фистула не закрывается на фоне адекватного консервативного лечения и наружного или люмбального дренирования, вероятность её самостоятельного прекращения существенно снижается. В такой ситуации повторное вмешательство направлено на ревизию раны, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел, а также герметичную пластику дефекта твёрдой мозговой оболочки.
Длительная утечка цереброспинальной жидкости опасна восходящим инфицированием с развитием менингита, вентрикулита или абсцесса мозга, а также формированием пневмоцефалии и внутричерепной гипотензии. При проникающей травме ликворные фистулы нередко имеют широкий дефект и хуже закрываются самостоятельно, поэтому сохранение ликвореи требует активной хирургической тактики. При появлении менингита, напряжённой пневмоцефалии, пролабирования мозговой ткани или прогрессирующего неврологического дефицита операция показана раньше, без ожидания двухнедельного срока.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Ранняя ликворея без осложнений | Прозрачное отделяемое из раны, отсутствие лихорадки и нарастания неврологического дефицита | Наблюдение, герметичная повязка, ограничение факторов, повышающих внутричерепное давление |
| Подтверждённая ликворная фистула | Выделение цереброспинальной жидкости, визуализация дефекта оболочек по данным КТ или МРТ | Консервативное лечение или ликвородренирование при отсутствии экстренных показаний |
| Ликворея 14 суток и более | Сохраняющееся истечение ликвора несмотря на проводимую терапию | Повторная хирургическая ревизия и пластика твёрдой мозговой оболочки |
| Инфекционное осложнение | Лихорадка, менингеальные симптомы, воспалительные изменения ликвора | Неотложная санация очага, герметизация дефекта и антибактериальная терапия |
| Напряжённая пневмоцефалия | Скопление воздуха с масс-эффектом, ухудшение сознания, очаговая симптоматика | Экстренная декомпрессия и устранение ликворной фистулы |
| Несостоятельность первичной пластики | Возобновление ликвореи, дефект швов или трансплантата по данным ревизии | Повторная герметизация с применением ауто- или синтетического материала |
Перед повторной операцией уточняют локализацию и размеры дефекта, оценивают состояние мозговой ткани и исключают интракраниальные инфекционные осложнения. Основным условием успешного лечения является водонепроницаемое закрытие твёрдой мозговой оболочки и полноценная санация раневого канала. Антибактериальная терапия не заменяет хирургическое устранение стойкой фистулы. После вмешательства необходим контроль неврологического статуса, температуры тела, лабораторных показателей воспаления и данных нейровизуализации.