2) асимптомный стеноз внутренней сонной артерии до 60%
3) асимптомный стеноз внутренней сонной артерии 55%
4) симптоматический стеноз внутренней сонной артерии 75% (+)
Симптоматический стеноз внутренней сонной артерии 75% относится к выраженному сужению просвета по критериям NASCET и является доказанным показанием к каротидной реваскуляризации. Симптоматическим считают поражение, если в бассейне соответствующей артерии в течение последних 6 месяцев возникли транзиторная ишемическая атака, преходящая монокулярная слепота или ишемический инсульт. При стенозе 70–99% каротидная эндартерэктомия существенно снижает риск повторного ишемического события по сравнению с одной медикаментозной терапией.
Механизм церебральной ишемии связан преимущественно с артерио-артериальной эмболией из нестабильной атеросклеротической бляшки, реже — с критическим снижением перфузии головного мозга. При каротидной эндартерэктомии бляшку удаляют вместе с изменённой интимой, устраняя источник микроэмболов и восстанавливая просвет сосуда. Наибольшая польза достигается при выполнении операции в ранние сроки, обычно в течение 14 дней после последнего ишемического события, при условии стабильного неврологического состояния и приемлемого периоперационного риска.
Стеноз менее 50% у симптомного пациента не является стандартным показанием к операции, поскольку ожидаемая польза не превышает риска вмешательства. При бессимптомном сужении около 55–60% основой лечения служат антиагрегантная терапия, интенсивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, коррекция артериального давления, отказ от курения и контроль сахарного диабета. Реваскуляризация при бессимптомном поражении рассматривается лишь у тщательно отобранных пациентов с более выраженным стенозом, высоким риском инсульта на фоне оптимальной терапии и низким операционным риском.
| Клиническая ситуация | Оценка стеноза | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Симптоматическое поражение | Менее 50% по NASCET | Оптимальная медикаментозная терапия; хирургическая польза не доказана |
| Симптоматическое поражение | 50–69% по NASCET | Каротидная эндартерэктомия рассматривается индивидуально с учётом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и операционного риска |
| Симптоматическое поражение | 70–99% по NASCET | Каротидная эндартерэктомия рекомендована при отсутствии противопоказаний |
| Бессимптомное поражение | Менее 60% | Консервативное лечение и динамическое ультразвуковое наблюдение |
| Бессимптомное поражение | 60–99% | Реваскуляризация возможна только у отобранных пациентов с признаками высокого эмболического риска |
| Окклюзия внутренней сонной артерии | 100% | Каротидная эндартерэктомия обычно не выполняется; применяется медикаментозная профилактика инсульта |
| Выбор метода реваскуляризации | Гемодинамически значимый стеноз | Эндартерэктомия является стандартом; стентирование используют при высоком хирургическом риске или неблагоприятной анатомии |
Степень стеноза должна подтверждаться дуплексным сканированием, а при планировании вмешательства — КТ-ангиографией, МР-ангиографией или цифровой субтракционной ангиографией. Результат указывают по методике NASCET, сравнивая минимальный остаточный просвет со здоровым дистальным сегментом внутренней сонной артерии. Решение об операции принимают с учётом морфологии бляшки, размеров инфаркта, состояния контралатеральной артерии и ожидаемого риска инсульта или смерти во время вмешательства. Независимо от выбранного метода всем пациентам требуется интенсивная коррекция сосудистых факторов риска.