2) асимптомный стеноз внутренней сонной артерии 85%
3) симтоматический стеноз внутренней сонной артерии 45% (+)
4) симптоматический стеноз стеноз внутренней сонной артерии 75%
Симптомный стеноз внутренней сонной артерии 45% относится к стенозам лёгкой степени по критериям NASCET. Симптомным считают поражение, связанное с перенесённой на стороне стеноза транзиторной ишемической атакой, преходящей монокулярной слепотой или ишемическим инсультом в соответствующем каротидном бассейне. При сужении менее 50% каротидная эндартерэктомия не обеспечивает доказанного преимущества перед оптимальной медикаментозной терапией, тогда как сама операция сопряжена с риском периоперационного инсульта, инфаркта миокарда и повреждения черепных нервов.
Консервативное лечение направлено на снижение риска атеротромботических осложнений и включает антитромбоцитарную терапию, интенсивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с помощью статинов, коррекцию артериальной гипертензии и сахарного диабета, отказ от курения, рациональное питание и регулярную физическую активность. При симптомном стенозе 50–69% вопрос об эндартерэктомии решают индивидуально, а при стенозе 70–99% операция обычно рекомендована пациентам с приемлемым хирургическим риском и должна выполняться как можно раньше после ишемического события, предпочтительно в течение двух недель.
| Клиническая ситуация | Степень стеноза | Основной подход | Ключевое обоснование |
|---|---|---|---|
| Симптомное поражение лёгкой степени | <50% | Оптимальная медикаментозная терапия | Польза реваскуляризации не доказана; процедурный риск может превышать ожидаемый эффект |
| Симптомное поражение умеренной степени | 50–69% | Индивидуальное рассмотрение каротидной эндартерэктомии | Учитывают возраст, пол, характер симптомов, сопутствующие заболевания и периоперационный риск |
| Симптомное тяжёлое поражение | 70–99% | Каротидная эндартерэктомия при отсутствии противопоказаний | Реваскуляризация существенно снижает риск повторного ипсилатерального инсульта |
| Полная окклюзия внутренней сонной артерии | 100% | Медикаментозная терапия; стандартная эндартерэктомия не выполняется | Восстановление просвета при хронической окклюзии обычно технически невозможно или неоправданно |
| Асимптомный умеренный стеноз | 50–69% | Медикаментозная терапия и динамическое ультразвуковое наблюдение | Абсолютная профилактическая польза вмешательства обычно невелика |
| Асимптомный выраженный стеноз | 70–99% | Медикаментозная терапия; реваскуляризация у тщательно отобранных пациентов | Решение зависит от ожидаемой продолжительности жизни, хирургического риска и признаков высокого риска инсульта |
Процент стеноза необходимо определять стандартизированным методом, поскольку расчёты по NASCET и ECST дают неодинаковые числовые значения. Дуплексное сканирование обычно служит первичным методом диагностики, а перед вмешательством степень поражения уточняют с помощью КТ-ангиографии или МР-ангиографии. Наличие неврологических симптомов само по себе не является безусловным показанием к операции: решающее значение имеет сочетание симптомности и выраженности стеноза. Поэтому при симптомном сужении 45% оптимальная медикаментозная профилактика является предпочтительной и обоснованной тактикой.