2) асимптомный; до 60% (+)
3) асимптомный; до 99%
4) симптоматический; до 75%
Асимптомный стеноз внутренней сонной артерии до 60% является показанием к консервативному ведению, поскольку при такой степени сужения абсолютный риск ипсилатерального ишемического инсульта на фоне современной медикаментозной профилактики обычно невысок. Асимптомным считают поражение, при котором в предшествующие 6 месяцев не отмечалось связанных с данной артерией транзиторных ишемических атак, ишемического инсульта или преходящей монокулярной слепоты. При отсутствии неврологической симптоматики ожидаемая польза профилактической реваскуляризации при стенозе менее 60% не превышает риска периоперационного инсульта, инфаркта миокарда и других осложнений.
Основой лечения служит оптимальная медикаментозная терапия: антитромбоцитарный препарат при отсутствии противопоказаний, интенсивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, контроль артериального давления и сахарного диабета, прекращение курения, коррекция массы тела и регулярная физическая активность. Эти меры стабилизируют атеросклеротическую бляшку, уменьшают воспаление и тромбообразование на ее поверхности, тем самым снижая вероятность артерио-артериальной эмболии — основного механизма церебральной ишемии при каротидном атеросклерозе.
Степень стеноза обычно определяют по критериям NASCET, сопоставляя минимальный диаметр просвета в зоне поражения с диаметром неизмененной дистальной внутренней сонной артерии. Каротидная эндартерэктомия при асимптомном стенозе 60–99% рассматривается не автоматически, а у тщательно отобранных пациентов с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни, низким операционным риском и признаками повышенной эмбологенности бляшки. Такой селективный подход соответствует современным рекомендациям, в которых реваскуляризация дополняет, но не заменяет оптимальную медикаментозную терапию.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная степень стеноза по NASCET | Предпочтительная тактика | Ключевое обоснование |
|---|---|---|---|
| Асимптомное поражение | Менее 50% | Оптимальная медикаментозная терапия и динамическое наблюдение | Низкий абсолютный риск ипсилатерального инсульта; польза вмешательства не доказана |
| Асимптомное поражение | 50–59% | Консервативная терапия с ультразвуковым контролем | Риск профилактической операции может превышать ожидаемое снижение риска инсульта |
| Асимптомное поражение | 60–69% | Медикаментозная терапия; реваскуляризация только у отдельных пациентов высокого риска | Учитывают прогрессирование стеноза, морфологию бляшки, микроэмболические сигналы и операционный риск |
| Асимптомное выраженное поражение | 70–99% | Рассмотрение каротидной эндартерэктомии в специализированном центре | Возможная польза сохраняется при низкой частоте периоперационных осложнений и достаточной продолжительности жизни |
| Симптоматический стеноз | 50–69% | Индивидуальное рассмотрение каротидной эндартерэктомии | Решение зависит от возраста, пола, характера симптомов, сопутствующих заболеваний и хирургического риска |
| Симптоматический выраженный стеноз | 70–99% | Каротидная эндартерэктомия, обычно в ранние сроки после ишемического события | Высокий риск повторного инсульта обеспечивает существенную абсолютную пользу реваскуляризации |
| Окклюзия внутренней сонной артерии | 100% | Консервативная вторичная профилактика | Стандартная каротидная эндартерэктомия не восстанавливает хронически окклюзированный сосуд |
При динамическом наблюдении оценивают не только процент сужения, но и скорость его прогрессирования, структуру бляшки и состояние цереброваскулярного резерва. Эхолucентная или изъязвленная бляшка, внутрибляшечное кровоизлияние, спонтанные микроэмболические сигналы и немые ипсилатеральные инфаркты повышают риск инсульта даже при отсутствии клинических проявлений. Ультразвуковое дуплексное сканирование является основным методом первичной оценки, а КТ- или МР-ангиографию применяют для подтверждения значимого стеноза и планирования вмешательства. Независимо от выбранной тактики коррекция сосудистых факторов риска должна проводиться постоянно.