2) визуализация тромба в легочном стволе
3) рецидив тромбоэмболия легочной артерии
4) повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт.ст.
Тромбоэмболия лёгочной артерии, сопровождающаяся шоком, соответствует гемодинамически нестабильной, или высокорисковой, форме заболевания. Обструкция лёгочного сосудистого русла резко повышает постнагрузку на правый желудочек, вызывает его острую дилатацию и снижение сердечного выброса, вследствие чего развиваются артериальная гипотензия, тканевая гипоперфузия и полиорганная дисфункция. Системный тромболизис в этой ситуации направлен на быстрое восстановление проходимости лёгочных артерий, уменьшение лёгочного сосудистого сопротивления и разгрузку правого желудочка.
Признаками гемодинамической нестабильности считают остановку кровообращения, обструктивный шок, стойкое снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. либо его падение на 40 мм рт. ст. и более продолжительностью свыше 15 минут, если оно не объясняется аритмией, гиповолемией или сепсисом. При отсутствии абсолютных противопоказаний системный тромболизис является методом реперфузионной терапии первой линии; при высоком риске кровотечения рассматривают хирургическую эмболэктомию или эндоваскулярное удаление тромба.
Само выявление тромботических масс в лёгочном стволе или крупных ветвях не определяет необходимость тромболитической терапии: решение принимают с учётом клинического риска, функции правого желудочка и гемодинамики. Рецидивирующее течение и выраженная лёгочная гипертензия также не являются самостоятельными показаниями при стабильном состоянии пациента. У больных промежуточно-высокого риска тромболизис обычно не проводят рутинно из-за существенной опасности внутричерепных и других тяжёлых кровотечений, применяя его как спасательную терапию при ухудшении.
| Клиническая категория | Основные признаки | Тактика реперфузии |
|---|---|---|
| Высокий риск | Шок, стойкая гипотензия, остановка кровообращения | Неотложный системный тромболизис при отсутствии противопоказаний |
| Обструктивный шок | Острая правожелудочковая недостаточность, гипоперфузия органов, необходимость вазопрессоров | Тромболизис либо хирургическая/катетерная реперфузия при противопоказаниях |
| Промежуточно-высокий риск | Стабильное давление, но дисфункция правого желудочка и положительные биомаркеры повреждения миокарда | Антикоагуляция и мониторинг; тромболизис только при гемодинамическом ухудшении |
| Низкий или промежуточно-низкий риск | Стабильная гемодинамика без сочетания признаков перегрузки правого желудочка и повреждения миокарда | Антикоагулянтная терапия без рутинного тромболизиса |
| Тромб в лёгочном стволе | Анатомическая локализация эмбола без обязательной гипотензии или шока | Тактика определяется клиническим риском, а не только результатом визуализации |
| Повышение давления в лёгочной артерии | Выраженная лёгочная гипертензия при стабильном системном давлении | Не является самостоятельным показанием к экстренному тромболизису |
| Противопоказания к системному тромболизису | Недавнее внутричерепное кровоизлияние, активное значимое кровотечение, некоторые недавно перенесённые операции или инсульты | Рассматривают хирургическую или катетерную эмболэктомию |
Таким образом, ключевым критерием является не размер или локализация эмбола, а нарушение гемодинамики и угроза смерти от острой правожелудочковой недостаточности. Тромболитическая терапия должна проводиться без неоправданной задержки после оценки противопоказаний к кровотечению. При успешной реперфузии необходимы мониторинг функции правого желудочка, системного давления и признаков рецидива эмболии.