2) закрыть методом многослойной пластики с использованием ауто- и аллотрансплантатов
3) закрыть аутотрансплантатом (обычно — свободным лоскутом надкостницы)
4) оставить незакрытым (+)
При удалении менингиомы вместе с поражённым участком серповидного отростка образуется дефект внутренней дуральной перегородки, а не дефект наружной оболочки черепа с непосредственным сообщением с окружающими тканями. В большинстве случаев паутинная оболочка и поверхность мозга остаются сохранными, поэтому ликвор не контактирует с подкожной клетчаткой и не формируется типичная ликворная фистула. После тщательного гемостаза такой дефект обычно оставляют открытым.
Рутинная пластика серпа не улучшает герметичность ликворных пространств и может быть небезопасной: швы или трансплантат способны травмировать стенку верхнего сагиттального синуса, нарушить венозный отток, усилить спаечный процесс между мозгом и твёрдой оболочкой. Кроме того, инородный материал повышает риск воспалительных осложнений и может затруднить последующие операции или интерпретацию контрольных нейровизуализационных исследований. Поэтому принцип реконструкции определяется не самим наличием дефекта серпа, а риском ликвореи, повреждением венозного синуса и нарушением целостности арахноидально-ликворного пространства.
Исключение составляют ситуации, когда резекция распространяется на стенку или просвет верхнего сагиттального синуса, сопровождается повреждением паутинной оболочки и кортикальной поверхности либо формирует сообщение с ликворными цистернами и наружными тканями. В этих случаях требуется индивидуальная реконструкция: ушивание синуса, пластика герметичным материалом или многослойное закрытие дурального дефекта.
| Хирургическая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Ограниченный дефект серпа при сохранной арахноидальной оболочке | Оставить без пластики после гемостаза | Нет прямого сообщения субарахноидального пространства с наружной средой; риск ликвореи минимален |
| Дефект серпа в непосредственной близости от верхнего сагиттального синуса | Не накладывать глубокие швы без необходимости | Снижается вероятность повреждения синуса, его стеноза и нарушения венозного оттока |
| Инвазия стенки или просвета верхнего сагиттального синуса | Реконструкция или ушивание синуса по показаниям | Основная проблема — сохранение проходимости венозного коллектора, а не закрытие дефекта серпа как такового |
| Повреждение арахноидальной оболочки с ликвореей | Герметичная пластика дурального дефекта | Необходимо разобщить ликворное пространство и операционную рану, предупредить ликворную фистулу |
| Дефект основания черепа после удаления менингиомы | Многослойная герметичная реконструкция | Высок риск назальной или ушной ликвореи и восходящей инфекции, включая менингит |
| Обширный дефект конвекситальной твёрдой оболочки с нестабильностью тканей | Пластика подходящим ауто-, алло- или синтетическим материалом | Восстанавливаются механическая защита мозга и анатомическая целостность оболочек |
Таким образом, незакрытый дефект серпа после радикальной резекции менингиомы является стандартной тактикой при сохранённых арахноидальных структурах и неповреждённом венозном синусе. Главными критериями выбора метода служат наличие ликворной фистулы, состояние верхнего сагиттального синуса и объём повреждения оболочек. Пластический материал применяют не профилактически, а при конкретных анатомических и функциональных показаниях.