2) не закрывают с целью профилактики внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде
3) закрывают собственным костным лоскутом или искусственным имплантом (трансплантатом) (+)
4) не закрывают с целью профилактики внутричерепной гипертензии в случае рецидива или продолженного роста опухоли
После удаления опухоли и стабилизации внутричерепного объёма трепанационный дефект, как правило, подлежит реконструкции: костный лоскут возвращают на место либо заменяют искусственным имплантом. Это вмешательство называется краниопластикой. При отсутствии отёка и набухания мозга восстановление костного контура черепа не повышает внутричерепное давление, поскольку не возникает необходимости в дополнительном декомпрессионном пространстве.
Собственный костный лоскут используют только при его сохранности и отсутствии опухолевой инфильтрации, инфекции или выраженного повреждения. Если кость поражена новообразованием, её удаляют с необходимым онкологическим отступом, а дефект закрывают титановым имплантом, PEEK-конструкцией, метилметакрилатом или другим биосовместимым материалом. Оставление дефекта в такой ситуации не является методом профилактики внутричерепной гипертензии; декомпрессионная краниэктомия применяется при сохраняющемся отёке, дислокации или критическом повышении внутричерепного давления.
Реконструкция также восстанавливает механическую защиту мозга, нормализует распределение ликвородинамических и гемодинамических нагрузок и предупреждает синдром трепанированного черепа. Этот синдром может проявляться ортостатической головной болью, ухудшением сознания, когнитивными и двигательными нарушениями вследствие нарушения внутричерепной биомеханики. Поэтому при отсутствии противопоказаний закрытие дефекта является стандартным этапом хирургического лечения.
| Клиническая ситуация | Состояние костного лоскута | Тактика закрытия дефекта | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Плановая резекция опухоли без выраженного отёка | Сохранён, не поражён опухолью | Репозиция собственного костного лоскута | Восстановление анатомической формы черепа и его защитной функции |
| Опухолевая инфильтрация или деструкция кости | Непригоден для сохранения | Удаление поражённой кости и установка искусственного импланта | Предупреждение локального остаточного опухолевого поражения |
| Сохраняющийся массивный отёк мозга | Закрытие может быть опасным | Временная декомпрессионная краниэктомия | Предоставление пространства для отёчного мозга и снижение дислокационного риска |
| Послеоперационная инфекция или загрязнение раны | Реконструкция временно нежелательна | Отсроченная краниопластика после санации | Снижение риска инфицирования импланта и остеомиелита |
| Дефект после декомпрессионной операции | Кость отсутствует или не может быть возвращена | Отсроченная или ранняя краниопластика по клиническим показаниям | Профилактика синдрома трепанированного черепа и восстановление защиты мозга |
| Рецидив или продолженный рост опухоли | Определяется распространённостью процесса | Онкологически обоснованная резекция с последующей реконструкцией | Сам по себе дефект не предотвращает внутричерепную гипертензию; решающими являются объём опухоли и состояние мозга |
Выбор материала и сроков краниопластики определяют по данным нейровизуализации, состоянию мягких тканей, отсутствию инфекции и динамике отёка мозга. При подозрении на остаточную или рецидивную опухоль приоритетом остаётся радикальность и безопасность онкологического вмешательства, а не сохранение костного лоскута. Таким образом, при стабильном состоянии мозга трепанационный дефект закрывают собственной костью или искусственным имплантом.