2) инфекционным процессом вызванным менингококком
3) поверхостным инфекционным процессом в области нейрохирургического вмешательства
4) глубоким инфекционным процессом в области нейрохирургического вмешательства (+)
Послеоперационный нозокомиальный менингит относится к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи, и развивается вследствие контаминации оболочек мозга, ликворных пространств, операционной раны с проникновением инфекции через дефект твёрдой мозговой оболочки или инфицированный дренаж. По анатомической классификации это глубокая инфекция области нейрохирургического вмешательства, точнее инфекция органа/полости, поскольку вовлекаются мозговые оболочки, субарахноидальное пространство, желудочки мозга или цереброспинальная жидкость.
Наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa. Менингококк не является типичным возбудителем послеоперационного процесса, а обязательная смешанная этиология для него не характерна. Клинически возможны лихорадка, усиливающаяся головная боль, ригидность затылочных мышц, угнетение сознания, судороги, ухудшение неврологического статуса; при этом после операции выраженность менингеальных симптомов может быть снижена.
Диагноз подтверждают исследованием ликвора: выявляют плеоцитоз, обычно с нейтрофильным преобладанием, повышение концентрации белка и снижение уровня глюкозы либо отношения глюкозы ликвора к сывороточной. Обязательны микроскопия и посев ликвора, а при наличии шунта или наружного дренажа — исследование материала с учётом возможной инфекции устройства. После нейрохирургической операции изменения ликвора могут быть стерильными вследствие асептического воспаления, поэтому результаты оценивают в динамике и сопоставляют с клинической картиной и данными нейровизуализации.
| Состояние | Основная зона поражения | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Поверхностная инфекция послеоперационной раны | Кожа и подкожная клетчатка | Гиперемия, болезненность, инфильтрация, отделяемое из раны | Нет признаков поражения оболочек и ликворных пространств |
| Глубокая инфекция области вмешательства | Глубокие мягкие ткани, твёрдая мозговая оболочка, операционная полость | Лихорадка, нарастающая локальная боль, воспалительные изменения раны, неврологическое ухудшение | Абсцесс, эмпиема или инфицирование глубжележащих структур по данным МРТ/КТ |
| Послеоперационный менингит | Мозговые оболочки и субарахноидальное пространство | Головная боль, лихорадка, менингеальные симптомы, нарушение сознания | Плеоцитоз, гипогликоррахия, гиперпротеиноррахия, положительный посев или ПЦР ликвора |
| Вентрикулит | Желудочковая система мозга | Лихорадка, угнетение сознания, признаки внутричерепной гипертензии | Взвесь или гной в желудочках, детрит, расширение желудочков, воспалительные изменения ликвора |
| Асептическое послеоперационное воспаление | Оболочки и ликворные пространства без доказанной инфекции | Умеренная лихорадка, головная боль, раздражение оболочек | Изменения ликвора возможны, но посевы отрицательны и отсутствует подтверждение бактериального возбудителя |
| Инфекция шунта или наружного ликворного дренажа | Имплантированное устройство и прилежащие ликворные пространства | Рецидивирующая лихорадка, ухудшение неврологического состояния, дисфункция системы | Положительный посев ликвора или компонентов системы; требуется оценка необходимости удаления устройства |
Лечение начинают после взятия образцов на микробиологическое исследование, не откладывая антибактериальную терапию при тяжёлом состоянии. Эмпирическая схема обычно включает ванкомицин в сочетании с цефепимом, цефтазидимом или меропенемом с последующей коррекцией по результатам посева и чувствительности. Важны санация очага, удаление или замена инфицированного дренажа по показаниям и коррекция нарушений ликвородинамики. Таким образом, определяющим признаком является поражение глубоких оболочечных и ликворных структур, а не поверхностных тканей или специфическая принадлежность возбудителя к менингококкам.