2) стимуляции спинного мозга (+)
3) срединной миелотомии
4) вентромедиальной таламотомии
Постторакотомический болевой синдром обычно формируется вследствие повреждения или компрессии межрёберных нервов при доступе, ретракции рёбер, установке дренажей и рубцово-спаечных изменениях. О хроническом синдроме говорят при сохранении или рецидивировании боли более 3 месяцев после операции; характерны жгучая или стреляющая боль по ходу межрёберья, парестезии, гипералгезия и аллодиния. При рефрактерном течении, когда лекарственная терапия, блокады и радиочастотные методы не обеспечивают приемлемого контроля, обоснованным методом нейромодуляции является стимуляция спинного мозга.
Электроды при этом располагают в эпидуральном пространстве, чаще на уровне грудных сегментов, соответствующих зоне боли. Воздействие на задние канатики и сегментарные нейронные сети снижает проведение ноцицептивных импульсов и усиливает нисходящие противоболевые механизмы; применяются традиционная тоническая, высокочастотная и другие программируемые режимы стимуляции. Перед постоянной имплантацией обычно выполняют тестовый этап и оценивают уменьшение боли, функциональный эффект, переносимость и психологическую готовность пациента.
| Клиническая ситуация или метод | Характерные признаки и механизм | Роль при постторакотомическом болевом синдроме |
|---|---|---|
| Острая послеоперационная боль | Преимущественно ноцицептивная боль в первые недели после вмешательства, связанная с повреждением тканей и воспалением | Требует мультимодального обезболивания; сама по себе не является показанием к хронической нейромодуляции |
| Хроническая нейропатическая боль | Сохраняется более 3 месяцев; жжение, прострелы, дизестезии, аллодиния и гипералгезия в межрёберной зоне | Типичный фенотип синдрома и основная мишень для стимуляции спинного мозга |
| Миофасциальная или скелетно-мышечная боль | Локальная болезненность мышц и рёбер, зависимость от движений, отсутствие выраженных сенсорных нарушений | Предпочтительны реабилитация, лечебная физкультура, локальные методы и коррекция механических причин |
| Стимуляция спинного мозга | Эпидуральная стимуляция задних канатиков и сегментарных нейронных сетей с модуляцией передачи боли | Метод выбора при хронической нейропатической боли, резистентной к консервативному и малоинвазивному лечению, после успешного тестового периода |
| Резекция межрёберного нерва | Устранение части повреждённого нерва, но с риском формирования невромы и усиления деафферентационной боли | Не является стандартным универсальным решением; применяется только в тщательно отобранных случаях при локальном подтверждённом поражении |
| Срединная миелотомия | Разрушение перекрещивающихся проводников боли в спинном мозге | Используется крайне ограниченно, главным образом при отдельных тяжёлых центральных или онкологических болевых синдромах, а не при типичной периферической постторакотомической нейропатии |
| Вентромедиальная таламотомия | Стереотаксическое воздействие на центральные таламические структуры, участвующие в восприятии боли | Резервный метод для отдельных центральных болевых состояний; несоразмерен типичному межрёберному периферическому поражению |
Таким образом, стимуляция спинного мозга соответствует нейропатическому механизму постторакотомической боли и позволяет воздействовать на проведение болевых импульсов без необратимого разрушения нервных структур. Решение об имплантации принимают после исключения рецидива заболевания, инфекции, нестабильности грудной стенки и других причин боли. Важными условиями являются оценка распределения боли, отсутствие нелечённой зависимости или тяжёлого психического расстройства и участие пациента в длительной программе реабилитации. Результат лечения контролируют не только по интенсивности боли, но и по сну, физической активности, потребности в анальгетиках и качеству жизни.