2) нейротмезис
3) нейропраксия
4) аксонотмезис (+)
Аксонотмезис — повреждение периферического нерва, при котором происходит разрыв аксонов, а соединительнотканные оболочки нерва сохраняются. Поэтому проведение импульса по повреждённым волокнам прекращается, что может проявляться выраженным или полным двигательным и чувствительным дефицитом в зоне иннервации. При этом сохранённые эндоневральные структуры создают направляющие пути для последующей регенерации аксонов.
После аксонотмезиса дистальнее места повреждения развивается валлеровская дегенерация: аксон и миелиновая оболочка распадаются, а проксимальный отрезок аксона постепенно формирует регенерационные выросты. Электронейромиография выявляет признаки денервации, снижение амплитуды моторных и сенсорных ответов; в ранние сроки исследование может быть недостаточно информативным. При сохранности нервных оболочек восстановление возможно консервативно, со скоростью прорастания аксонов в среднем около 1–3 мм в сутки, однако его полнота зависит от уровня и протяжённости повреждения.
В классификации Седдона аксонотмезис занимает промежуточное положение между нейропраксией и нейротмезисом. В отличие от нейропраксии, при которой аксон структурно сохранён и имеется обратимая блокада проведения, при аксонотмезисе аксон разорван. В отличие от нейротмезиса, при котором нарушена непрерывность всего нервного ствола и обычно требуется хирургическое сопоставление его концов, при аксонотмезисе анатомический каркас нерва сохранён.
| Вид повреждения | Основное структурное нарушение | Клинический дефицит | Электрофизиологические признаки | Прогноз и тактика |
|---|---|---|---|---|
| Нейропраксия | Временная блокада проведения, чаще демиелинизация; аксон и оболочки сохранены | Обычно неполный, обратимый парез и гипестезия | Блок проведения при сохранной амплитуде ответа дистальнее очага | Спонтанное восстановление обычно в течение дней или недель |
| Аксонотмезис, Sunderland II | Разрыв аксонов при сохранности эндоневрия и более наружных оболочек | Выраженный или полный двигательный и чувствительный дефицит | Признаки валлеровской дегенерации и денервации, снижение амплитуды ответов | Возможна направленная регенерация; наблюдение, реабилитация, контроль ЭНМГ |
| Повреждение III–IV степени по Sunderland | Повреждение аксонов с нарушением эндоневрия и/или периневрия при частично сохранённом эпиневрии | Тяжёлый, иногда полный дефицит; возможна диссоциация восстановления отдельных пучков | Денервация и отсутствие эффективной реиннервации при рубцевании | Выше риск неправильной регенерации; часто требуется хирургическая ревизия |
| Нейротмезис | Полный анатомический перерыв нерва, включая его оболочки | Полная утрата функции дистальнее повреждения | Стойкая денервация без признаков спонтанного восстановления | Как правило, показано хирургическое восстановление непрерывности нерва |
| Нейропатия | Общий термин для поражения периферического нерва или нервов различной природы | Возможны боль, парестезии, слабость, атрофия и чувствительные расстройства | Зависит от причины и типа поражения; термин сам по себе не определяет морфологию | Лечение направлено на этиологию и восстановление функции |
Ключевым диагностическим признаком аксонотмезиса является сочетание аксонального повреждения с сохранением соединительнотканного каркаса нервного ствола. Полный дефицит не означает обязательного анатомического перерыва нерва, поскольку он может быть обусловлен одновременным поражением большого числа аксонов. Тактика определяется уровнем травмы, динамикой клинических признаков и данными серийной электронейромиографии. Отсутствие признаков реиннервации в ожидаемые сроки или подозрение на рубцово-неправильную регенерацию служит основанием для консультации нейрохирурга и решения вопроса о реконструктивной операции.