2) отказ от дальнейших действий, динамическое наблюдение
3) установка потокоперенаправляющего стента
4) дополнительная окклюзия функционирующей части аневризмы микроспиралями или установка потокоперенаправляющего стента (+)
Реканализация означает восстановление кровотока в ранее выключенной части аневризмы вследствие уплотнения или смещения микроспиралей, организации внутрианевризматического тромба либо увеличения аневризматического мешка. Возобновление контрастирования полости, особенно ее увеличение в динамике или наличие остаточного мешка III класса по Raymond–Roy, указывает на недостаточно стойкую окклюзию и потенциальное сохранение риска разрыва. Поэтому при гемодинамически функционирующей части аневризмы предпочтительно повторное эндоваскулярное выключение, а не простое наблюдение; выявленные при МР-ангиографии нестабильные изменения обычно уточняют с помощью цифровой субтракционной ангиографии.
Дополнительная эмболизация микроспиралями обеспечивает непосредственное заполнение остаточной полости, повышает плотность упаковки и уменьшает поступление крови в аневризму. Этот вариант особенно рационален при локальной, доступной для катетеризации реканализации с достаточно сформированным каркасом из ранее установленных спиралей. Потокоперенаправляющий стент действует иначе: его плотная металлическая сетка перекрывает шейку, снижает внутрианевризматический кровоток, способствует тромбированию мешка и последующей неоинтимальной реконструкции несущей артерии. Такая стратегия наиболее востребована при широкошейных, крупных, боковых и повторно рецидивирующих аневризмах.
Таким образом, оба указанных способа являются обоснованными вариантами активного повторного лечения, а конкретный выбор определяется ангиоархитектоникой аневризмы, расположением ветвей, состоянием ранее имплантированного стента и возможностью проведения двойной антиагрегантной терапии. Наличие старого стента может затруднять раскрытие и прилегание потокоперенаправляющего устройства к стенке сосуда, поэтому перед его установкой необходимо оценить проходимость артерии, внутристентовый стеноз и достаточность проксимальной и дистальной зон фиксации. Современные данные подтверждают эффективность потоковой диверсии после стент-ассистированной эмболизации, однако не устанавливают ее безусловного превосходства над повторным коилингом во всех клинических ситуациях.
| Ангиографическая ситуация | Клиническое значение | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Raymond–Roy I: контрастирование аневризмы отсутствует | Полная окклюзия | Плановое динамическое наблюдение | Признаков функционирующей части аневризмы нет |
| Raymond–Roy II: небольшой стабильный остаток шейки | Адекватная, но неполная окклюзия | Наблюдение либо лечение при увеличении остатка | Решение зависит от динамики, размеров, анамнеза разрыва и возраста пациента |
| Raymond–Roy IIIa: поступление контраста между петлями спиралей | Неполная окклюзия с внутрипакетной реканализацией | Дополнительное введение микроспиралей | Локальная полость обычно доступна для повторной катетеризации и уплотнения |
| Raymond–Roy IIIb: контрастирование вдоль стенки аневризмы | Сохранение полноценного остаточного мешка | Повторный коилинг или потокоперенаправляющий стент | Требуется устранение устойчивого притока крови через шейку |
| Широкая шейка, крупная боковая аневризма или повторная реканализация | Высокая вероятность очередного уплотнения спиралей | Потокоперенаправляющий стент | Реконструкция несущей артерии обеспечивает постепенное и более устойчивое выключение мешка |
| От шейки или мешка отходит функционально значимая ветвь | Риск нарушения кровоснабжения при потоковой диверсии | Предпочтительно селективное дополнительное коилирование | Позволяет сохранить проходимость вовлеченной ветви |
| Невозможность длительной двойной антиагрегантной терапии | Повышенный риск тромбоза потокоперенаправляющего устройства | Повторная окклюзия микроспиралями | Коилинг обычно не требует продолжительной терапии двумя антиагрегантами |
| Деформация, неполное прилегание или стеноз ранее установленного стента | Технически сложная повторная реконструкция | Индивидуальный выбор после высокоразрешающей ангиографии | Недостаточное прилегание нового устройства повышает риск тромбоза и неполной окклюзии |
После повторного вмешательства необходим длительный ангиографический контроль, поскольку немедленное отсутствие контрастирования не всегда гарантирует стойкий результат. При потоковой диверсии окклюзия формируется постепенно, поэтому сохранение замедленного кровотока в ранние сроки может отражать ожидаемый этап тромбирования, а не неэффективность процедуры. Обязательны контроль антиагрегантной терапии и оценка проходимости несущей артерии и ее ветвей. Тактика должна определяться мультидисциплинарной нейроваскулярной командой с учетом соотношения риска повторного разрыва и осложнений повторной операции.