2) перекрест зрительных нервов
3) дистальный отрезок зрительного нерва (+)
4) зрительный тракт
Прехиазмальный синдром формируется при поражении зрительного нерва на участке до его вхождения в зрительный перекрёст, в частности дистального, прилежащего к хиазме отдела. При компрессии или инфильтрации волокон зрительного нерва нарушается проведение импульсов от одного глаза, поэтому ведущим проявлением становится одностороннее снижение остроты зрения с дефектами поля зрения на стороне поражения. При выраженном или длительном воздействии развивается восходящая атрофия зрительного нерва.
Для прехиазмального поражения характерны центральная или centrocecal скотома, снижение цветового зрения, относительный афферентный зрачковый дефект и позднее бледность диска зрительного нерва. При поражении именно дистального отдела патологический процесс может быть связан с параселлярными опухолями, аневризмами, воспалительными изменениями или послеоперационным повреждением. В отличие от хиазмального синдрома, при котором типичным является битемпоральная гемианопсия, прехиазмальное поражение вызывает преимущественно монокулярные нарушения.
Зрительная лучистость и зрительный тракт расположены позади хиазмы, поэтому их повреждение приводит к выпадению одноимённых половин полей зрения обоих глаз — гомонимной гемианопсии. Локализация поражения устанавливается по офтальмоскопии, исследованию полей зрения, оценке цветового зрения и данным МРТ орбит, зрительных нервов и хиазмально-селлярной области.
| Локализация поражения | Типичный дефект поля зрения | Сторона нарушения | Ключевые клинические признаки | Примеры причин |
|---|---|---|---|---|
| Дистальный отдел зрительного нерва до хиазмы | Центральная, centrocecal или обширная монокулярная скотома | Один глаз на стороне поражения | Снижение остроты и цветового зрения, относительный афферентный зрачковый дефект, атрофия диска при длительном течении | Параселлярная опухоль, компрессия, неврит, ишемия, травма |
| Зрительный перекрёст | Битемпоральная гемианопсия | Оба глаза, преимущественно височные поля | Снижение периферического зрения; острота зрения первоначально может сохраняться | Аденома гипофиза, краниофарингиома, менингиома бугорка турецкого седла |
| Зрительный тракт | Контралатеральная гомонимная гемианопсия | Оба глаза, одноимённые половины полей зрения | Часто выраженный афферентный зрачковый дефект; возможна атрофия диска по типу трактусной | Опухоль, сосудистое поражение, воспаление, травма |
| Зрительная лучистость | Контралатеральная гомонимная гемианопсия или квадрантанопсия | Оба глаза, одноимённые поля | При височной локализации — верхнеквадрантная, при теменной — нижнеквадрантная гемианопсия | Инфаркт, опухоль, демиелинизация, черепно-мозговая травма |
| Затылочная кора | Контралатеральная гомонимная гемианопсия, иногда с сохранением центрального зрения | Оба глаза | Острота зрения и зрачковые реакции могут быть относительно сохранны; возможны зрительные агнозии | Инфаркт в бассейне задней мозговой артерии, опухоль, эпилептические очаги |
| Орбитальный или интраканаликулярный отдел зрительного нерва | Монокулярные дефекты различного типа | Один глаз | Боль при движении глазного яблока чаще указывает на воспалительный процесс; возможен экзофтальм | Оптический неврит, опухоль орбиты, мукоцеле, компрессия в зрительном канале |
Таким образом, дистальный отдел зрительного нерва является последним прехиазмальным звеном зрительного пути, и его поражение закономерно вызывает монокулярный синдром. Наиболее информативным функциональным признаком служит сочетание снижения зрения, дисхроматопсии и относительного афферентного зрачкового дефекта. Для подтверждения причины и уровня компрессии предпочтительна магнитно-резонансная томография с прицельной визуализацией зрительных нервов, хиазмы и параселлярных структур. Тактика лечения определяется этиологией и может включать декомпрессию, удаление опухоли, противовоспалительную или сосудистую терапию.