2) битемпоральной гемианопсией
3) биназальной гемианопсией
4) гомонимной гемианопсией
Прехиазмальный синдром обусловлен поражением сетчатки или зрительного нерва до уровня зрительного перекрёста, поэтому наиболее типичны монокулярные нарушения: скотомы и снижение остроты зрения. Скотома представляет собой ограниченный участок выпадения поля зрения; при поражении папилломакулярного пучка она обычно располагается в центральной или центрально-слепой зоне и сопровождается нарушением цветоощущения.
Механизм симптомов связан с повреждением волокон зрительного нерва, которые ещё не разделились на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся пучки. Поэтому дефект, как правило, выявляется в одном глазу, а при одностороннем или асимметричном процессе появляется относительный афферентный зрачковый дефект. Дополнительными признаками могут быть побледнение диска зрительного нерва, его отёк при остром процессе, снижение контрастной чувствительности и истончение слоя нервных волокон сетчатки по данным оптической когерентной томографии.
Битемпоральная гемианопсия характерна для поражения центральных отделов хиазмы, где проходят перекрещивающиеся волокна от носовых половин сетчатки. Биназальная гемианопсия встречается значительно реже и связана с поражением латеральных отделов хиазмы, а гомонимная гемианопсия указывает на ретрохиаcмальное поражение — зрительного тракта, лучистости или затылочной коры. Таким образом, сочетание скотом с падением остроты зрения наиболее соответствует прехиазмальной локализации.
| Уровень поражения | Тип дефекта поля зрения | Острота зрения и дополнительные признаки | Типичные причины или особенности |
|---|---|---|---|
| Сетчатка | Локальные, центральные или парацентральные скотомы | Возможны метаморфопсии, нарушения цветоощущения; изменения глазного дна | Макулопатии, сосудистые и воспалительные заболевания сетчатки |
| Зрительный нерв, прехиазмальный отдел | Центральные, цеcoцентральные, дугообразные или секторные скотомы | Снижение остроты зрения, дисхроматопсия, относительный афферентный зрачковый дефект | Оптический неврит, ишемическая или компрессионная оптическая нейропатия |
| Центральная часть хиазмы | Битемпоральная гемианопсия | Острота зрения может долго сохраняться, позднее присоединяется её снижение | Наиболее часто компрессия аденомой гипофиза или другой супраселлярной опухолью |
| Латеральные отделы хиазмы | Биназальная гемианопсия или асимметричные назальные дефекты | Встречается редко; возможна неодинаковая выраженность симптомов в глазах | Двустороннее поражение неперекрещивающихся височных волокон |
| Зрительный тракт | Контралатеральная, часто неконгруэнтная гомонимная гемианопсия | Возможен контралатеральный афферентный зрачковый дефект | Опухоли, сосудистые поражения, воспалительные процессы |
| Зрительная лучистость и затылочная кора | Гомонимная гемианопсия или квадрантанопсия | При поражении затылочной коры возможно сохранение центрального поля — макулярное сохранение | Инсульт в бассейне задней мозговой артерии, черепно-мозговая травма, опухоли |
Для подтверждения прехиазмальной локализации используют компьютерную периметрию, исследование цветоощущения, зрачковых реакций, глазного дна и оптическую когерентную томографию. При подозрении на воспалительное, ишемическое или компрессионное поражение необходима МРТ орбит и головного мозга с контрастированием, включая область зрительного нерва и хиазмы. Выявление односторонней скотомы с диссоциацией цветового зрения и снижением остроты особенно характерно для оптической нейропатии. Быстро прогрессирующее ухудшение зрения требует срочного поиска компрессии или сосудистого поражения, поскольку своевременное лечение может предотвратить необратимую атрофию зрительного нерва.