2) аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа (+)
3) синдром множественных эндокринных неоплазий 2А типа
4) синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа
Сочетание аутоиммунной первичной надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета 1 типа соответствует аутоиммунному полигландулярному синдрому (АПС) 2 типа. Для его диагностики достаточно наличия болезни Аддисона в сочетании с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и/или сахарным диабетом 1 типа. Отсутствие патогенных вариантов в гене AIRE дополнительно поддерживает этот диагноз, поскольку АПС-2 обычно имеет полигенное наследование с ассоциацией с аллелями HLA, а не моногенную природу.
АПС-1 связан с мутациями AIRE и классически включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную надпочечниковую недостаточность; первые проявления обычно возникают в детском возрасте. Для АПС-2 наиболее характерно появление заболевания в подростковом или взрослом возрасте, причем чаще у женщин. В данном случае сочетание аутоиммунного поражения коры надпочечников и диабета 1 типа возникло в подростковом возрасте, что соответствует диагностическим критериям АПС-2 даже при отсутствии тиреоидной патологии.
Синдромы множественных эндокринных неоплазий имеют другую патогенетическую основу и проявляются наследственными эндокринными опухолями. Для МЭН-1 типичны опухоли околощитовидных желез, гипофиза и нейроэндокринных клеток поджелудочной железы, а для МЭН-2А — медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома и гиперпаратиреоз; аутоиммунная надпочечниковая недостаточность и сахарный диабет 1 типа не являются их диагностическими признаками.
| Синдром | Основные диагностические признаки | Генетическая и патогенетическая основа | Отличие от рассматриваемого сочетания |
|---|---|---|---|
| АПС-1 | Кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона; возможны другие аутоиммунные заболевания | Аутосомно-рецессивные мутации AIRE, нарушение центральной иммунологической толерантности | Ожидаются изменения AIRE и характерная триада, часто с ранним дебютом |
| АПС-2 | Первичная надпочечниковая недостаточность в сочетании с сахарным диабетом 1 типа и/или аутоиммунным тиреоидитом | Полигенная предрасположенность, в том числе HLA-ассоциации; антитела к 21-гидроксилазе часто выявляются | Сочетание болезни Аддисона и диабета 1 типа является достаточным для установления диагноза |
| АПС-3 | Аутоиммунное заболевание щитовидной железы с другими аутоиммунными болезнями без надпочечниковой недостаточности | Преимущественно полигенное аутоиммунное заболевание | Наличие поражения коры надпочечников исключает классификацию как АПС-3 |
| МЭН-1 | Первичный гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза и гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли | Инактивирующие варианты гена MEN1, кодирующего менин | Не объясняет аутоиммунную надпочечниковую недостаточность и диабет 1 типа |
| МЭН-2А | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, иногда гиперпаратиреоз | Активирующие варианты протоонкогена RET, аутосомно-доминантное наследование | Ожидаются опухолевые, а не аутоиммунные эндокринные поражения |
| Подтверждение аутоиммунной надпочечниковой недостаточности | Низкий кортизол, повышенный АКТГ, недостаточный ответ на пробу с косинтропином; антитела к 21-гидроксилазе | Разрушение клеток пучковой и сетчатой зон коры надпочечников иммунными механизмами | Позволяет подтвердить компонент АПС и отличить его от вторичной надпочечниковой недостаточности |
Пациентке необходимо периодически оценивать функцию щитовидной железы, околощитовидных желез, гонад, состояние желудка и наличие других аутоиммунных заболеваний. При первичной надпочечниковой недостаточности заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами проводится постоянно, а при диабете 1 типа требуется базис-болюсная инсулинотерапия. Перед началом лечения гипотиреоза следует исключить и компенсировать надпочечниковую недостаточность, поскольку тиреоидные гормоны могут усилить клиренс кортизола и спровоцировать аддисонический криз. Родственникам целесообразны клинический скрининг и генетическое консультирование с учетом полигенной природы АПС-2.