2) 1
3) 4
4) 0,5
В правых грудных отведениях V1–V3 небольшая элевация сегмента ST может быть физиологической, особенно у молодых мужчин и лиц с ранней реполяризацией желудочков. В учебной нормативной трактовке подъём обычно не должен превышать 2–3 мм, поэтому правильным является вариант 1. Такая особенность связана с индивидуальным расположением сердца, особенностями реполяризации и преобладанием электрических потенциалов правого желудочка в правых прекардиальных отведениях.
Сегмент ST в норме близок к изолинии, поскольку в этот период значительная часть миокарда желудочков находится в состоянии равномерной деполяризации. Его небольшой подъём в V1–V3 при стабильной форме, отсутствии реципрокных изменений и сохранённой клинической картине может соответствовать варианту нормы или синдрому ранней реполяризации. Выраженность подъёма оценивают от точки J — места перехода комплекса QRS в сегмент ST; диагностически значимы также форма сегмента, динамика изменений и наличие патологических зубцов T.
Превышение физиологического уровня или появление нового подъёма ST требует исключения острого переднего инфаркта миокарда с элевацией ST, синдрома Бругада, острого перикардита и перегрузки правых отделов сердца. При подозрении на острый коронарный синдром применяют возрастно-половые критерии: в V2–V3 диагностически значимым считается подъём в точке J от 2,5 мм у мужчин младше 40 лет, от 2 мм у мужчин старшего возраста, от 1,5 мм у женщин; в других отведениях — от 1 мм при наличии соответствующей клиники.
| Состояние | Изменения ST в V1–V3 | Дополнительные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Физиологический вариант | Небольшой стабильный подъём, обычно до 2–3 мм | Нет патологической симптоматики и динамики | Допустимая особенность нормальной ЭКГ |
| Ранняя реполяризация | Вогнутый подъём ST, нередко с зазубриной или слуррингом в точке J | Высокие положительные T, чаще у молодых пациентов | Доброкачественный ЭКГ-феномен после исключения клинически значимой патологии |
| Острый передний инфаркт миокарда | Новый выраженный подъём ST в соседних отведениях, возможна выпуклая форма | Боль, динамика ЭКГ, патологические Q, повышение тропонина | Требует немедленной реперфузионной тактики |
| Синдром Бругада | Подъём ST преимущественно в V1–V2, иногда при высоком расположении электродов | Куполообразная или седловидная форма, блокада правой ножки, синкопе | Каналопатия с риском желудочковых аритмий |
| Острый перикардит | Диффузный вогнутый подъём ST, обычно не ограниченный V1–V3 | Депрессия PR, плевритическая боль, возможна стадийность ЭКГ | В отличие от инфаркта изменения распространены и не соответствуют одной сосудистой зоне |
| Перегрузка правого желудочка | Возможны изменения ST–T в V1–V3, чаще в виде депрессии ST и инверсии T | Признаки лёгочной гипертензии, тахикардия, одышка | Рассматривается при тромбоэмболии лёгочной артерии и других причинах перегрузки правых отделов |
Оценка подъёма ST не должна основываться только на измерении амплитуды. Важны возраст и пол пациента, техническая правильность наложения электродов, сравнение с предыдущими плёнками и наличие клинических симптомов. Повторная ЭКГ в динамике и сопоставление с уровнем высокочувствительного тропонина помогают отличить доброкачественный вариант от острого повреждения миокарда. При боли в груди, гемодинамической нестабильности или новых изменениях ST требуется неотложная клиническая оценка.