2) астено-вегетативный
3) печеночная энцефалопатия (+)
4) абдоминальный болевой
Печёночная энцефалопатия — нейропсихический синдром, обусловленный недостаточной детоксикационной функцией печени и поступлением в системный кровоток нейротоксинов, прежде всего аммиака. В норме аммиак обезвреживается в печени с образованием мочевины, а при циррозе этот процесс нарушается вследствие снижения массы функционирующих гепатоцитов и портосистемного шунтирования крови. Воздействие аммиака и других медиаторов на астроциты вызывает их набухание, нарушение нейромедиаторного баланса и спектр расстройств — от инверсии сна и снижения внимания до сопора и комы.
Именно появление печёночной энцефалопатии свидетельствует о декомпенсации цирроза и имеет важное прогностическое значение. Диагноз устанавливают преимущественно клинически: оценивают изменение сознания, поведения, интеллекта и нервно-мышечной функции по критериям West Haven; гипераммониемия может поддерживать диагноз, но не является самостоятельным обязательным критерием и плохо отражает тяжесть состояния. Энцефалопатию нередко провоцируют желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, запор, обезвоживание, гипокалиемия, чрезмерная белковая нагрузка, седативные препараты и острая почечная дисфункция.
| Степень по West Haven | Основные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| 0 | Явных нарушений сознания нет; возможны минимальное снижение внимания и изменения психомоторных тестов. | Минимальная, или скрытая, энцефалопатия; выявляется при специальных нейропсихологических исследованиях. |
| I | Нарушение сна, эйфория или тревожность, снижение концентрации, замедление выполнения заданий. | Лёгкие когнитивно-поведенческие расстройства при сохранённой ориентировке. |
| II | Дезориентация во времени, апатия, сонливость, неадекватное поведение, астериксис — хлопающий тремор. | Явная энцефалопатия; требуется поиск и коррекция провоцирующего фактора. |
| III | Выраженная спутанность сознания, дезориентация в пространстве, грубая сонливость или сопор, пациент реагирует на сильные стимулы. | Тяжёлая энцефалопатия с высоким риском аспирации и прогрессирования отёка мозга. |
| IV | Кома, отсутствие целенаправленной реакции на внешние раздражители. | Терминальная стадия энцефалопатии, требующая интенсивной терапии и защиты дыхательных путей. |
Астено-вегетативные проявления и абдоминальная боль неспецифичны и могут наблюдаться при различных заболеваниях печени, но не определяют декомпенсацию цирроза. Почечная недостаточность часто осложняет тяжёлое течение и входит в структуру гепаторенального синдрома, однако сама по себе не является ведущим неврологическим синдромом цирроза. Лечение включает устранение провоцирующего фактора, назначение лактулозы с достижением двух-трёх мягких дефекаций в сутки и при рецидивах или недостаточном эффекте — добавление рифаксимина. При нарушении сознания необходимы мониторинг дыхания, коррекция электролитных расстройств и оценка показаний к трансплантации печени.