2) коллапса вследствие падения сосудистого сопротивления
3) отека легких в ответ на инфузионную терапию (+)
4) эмболии легочной артерии
Митральный стеноз ограничивает поступление крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу, поэтому сердечный выброс становится относительно фиксированным и плохо увеличивается при повышении объёма циркулирующей крови. Давление в левом предсердии передаётся на лёгочные вены и капилляры; инфузионная нагрузка дополнительно повышает гидростатическое давление в малом круге кровообращения и может привести к интерстициальному, а затем альвеолярному отёку лёгких. Особенно высок риск при гемодинамически значимом стенозе, исходной лёгочной гипертензии, фибрилляции предсердий и снижении сократимости правого желудочка.
Анестезия требует осторожной, строго показанной инфузионной терапии с оценкой динамики наполнения и признаков застоя. Тахикардия сокращает диастолу, уменьшает время прохождения крови через суженное митральное отверстие и повышает давление в левом предсердии; поэтому необходимо поддерживать контролируемую частоту сердечных сокращений и синусовый ритм, если он сохранён. Клиническими признаками начинающегося отёка являются нарастающая одышка, гипоксемия, влажные хрипы, снижение растяжимости лёгких и появление характерных интерстициальных изменений на рентгенограмме или ультразвуке лёгких.
| Фактор | Гемодинамический механизм | Практическое значение при анестезии |
|---|---|---|
| Сужение митрального отверстия | Фиксированное ограничение диастолического кровотока из левого предсердия в левый желудочек | Ограниченная способность увеличить сердечный выброс при инфузии или стрессовой нагрузке |
| Избыточное введение жидкости | Рост давления в левом предсердии и лёгочных капиллярах вследствие перегрузки малого круга | Основной механизм острого кардиогенного отёка лёгких; необходима титрованная инфузия |
| Тахикардия | Укорочение диастолы и уменьшение времени наполнения левого желудочка через стенозированное отверстие | Снижение эффективного выброса и усиление лёгочного венозного застоя |
| Фибрилляция предсердий | Потеря эффективной систолы предсердий и часто высокая частота желудочковых сокращений | Резкое ухудшение наполнения левого желудочка; требуется контроль частоты и коррекция аритмии по показаниям |
| Снижение сосудистого тонуса | Уменьшение венозного возврата и системного сосудистого сопротивления после индукции анестезии | Возможна гипотензия, но чрезмерная коррекция объёмом опасна; предпочтительны вазоактивные препараты по показаниям |
| Лёгочная гипертензия и дисфункция правого желудочка | Повышенная постнагрузка на правый желудочек и снижение его способности переносить объёмную перегрузку | Увеличивают вероятность острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности |
Цель ведения пациента — поддерживать адекватный преднагрузочный уровень без объёмной перегрузки, избегать тахикардии, гипоксии, гиперкапнии и выраженных колебаний сосудистого тонуса. Для оценки состояния применяют непрерывный контроль артериального давления и сатурации, ЭКГ, анализ газов крови, эхокардиографию и ультразвуковую оценку лёгких по клиническим показаниям. При развитии отёка лёгких инфузию прекращают или ограничивают, обеспечивают оксигенацию и вентиляционную поддержку, а также рассматривают диуретическую и вазоактивную терапию с учётом гемодинамики.